Главная > Новости, Реформа здравоохранения Украины > Взгляд из ближнего зарубежья на Украинские медицинские реформы!

Взгляд из ближнего зарубежья на Украинские медицинские реформы!

Имея большой медицинский стаж  (20 лет в хирургии) и 20 лет занимаясь инновациями в области экономики здравоохранения на постсоветском пространстве, внимательно слежу за Украинскими медицинскими реформами. Медицинский институт окончил в Одессе, работал  хирургом в Донецке и Днепропетровске, т.е. в «пилотных» регионах». Город Киев знает меня по 1993—1994 году, возможно, тогда была первая попытка медицинской реформы здравоохранения в масштабе целого региона на постсоветском пространстве. К сожалению, у нас тогда Киевская медицинская  реформа не получилась, мы наделали много ошибок сами, не было законодательной базы, все было еще не так плохо для населения и медработников. В настоящее время,  даже не работая в Украине,  внимательнейшим образом слежу за модернизационными действиями как в « пилотах», так и вне их. Информацию получаю  в основном из СМИ, при поездках в Украину, иногда общаюсь со специалистами и т.д. Хочу поделиться своими соображениями , возможно, они будут полезными для специалистов проводящих Украинские медицинские реформы.

Влияние   власти и законодателей на реформы.

 Когда в страну пришло ощущение необходимости медицинских преобразований, было чрезвычайно важно скоординировать позиции власти и законодателей, услышать мнение общества и медицинского профессионального сообщества. Более 20 лет в Украине ведутся разговоры о необходимости медицинских реформ, имеются небольшие успехи.  Но нет инновационного прорыва в управлении отраслью, что приводит к неоправданным материальным затратам, утраты веры в необходимость медицинских реформ.  Тем не менее, Украинское общество движется по пути преобразований, не избегая при этом ошибок. Хорошо, что пресса предоставляет на своих страницах своеобразную «Дискуссионную трибуну» для изложения разных взглядов, с целью определить для страны, наиболее целесообразную стратегию по пути медицинских преобразований.

Один из авторов в Украинской медицинской прессе (И. Шкробанец) считает, что ошибки в медицинских  преобразованиях были бы меньшие, если бы они были начаты вначале

строительства независимой Украины. Вероятно он не знает, что именно в 1993—1994 году  в г.Киеве  мы  неудачно пытались провести масштабную реформу. (руководитель Киевского  ГТМО – В.Юрченко, модератор  работ Н. Гульчий). Провалились  в силу многих причин, одна из которых была  неготовность на тот период общества и власти к переменам в здравоохранении. Тогда мы опережали время, сегодня страна уже готова к переменам. Из своего далекого нынешнего места жительства, наблюдаю за нынешними бурями и волнениями  в ВР . Как при этом быть с законодательным медицинским сопровождением, так необходимых преобразований ?.

Убежден, что первый шаг для реальных медицинских  реформ должны сделать управленцы и депутаты от бывшей партии власти. И Игорь Шкробанец должен выслушать то, что говорит депутат от бывшей оппозиции С. Ханенко. Ведь то, что говорит по медицинским  реформам депутат С.Ханенко, не сможет логично опровергнуть И. Шкробанец. Надо не только слышать, но и делать то, что хорошего будет предлагать бывшая оппозиция. Именно тогда и будет складываться ситуация, когда  в украинских медицинских  реформах медики в своих предложениях будут  вне политики, к чему  в одной из статей в «ВЗ» призывала руководитель медицинского комитета в ВР, депутат от бывшей партии власти – Т. Бахтеева.

Одной из больших ошибок системного характера в Украине при осуществлении медицинских реформ является фрагментарность действий.  Сегодня решаются вопросы  педиатрии, завтра  акушерская помощь и т.д. Последний год через прессу ощущается явный мега тренд по врачам общей практики. Своеобразные качели. Однажды качели качнулись и вышли на «пилоты» в их нынешнем  варианте. Ведь они (Донецк, Днепропетровск, Винница и примкнувший к ним Киев) подготовились к медицинским преобразованиям по чисто административному плану. Поэтому и сокращают число ЛПУ, сокращают медицинский персонал и т.д. За год работы назначенные «пилоты» так и не выполнили своей главной путеводной  задачи. Они не показали ясный путь дальнейшего реформаторского движения, не нарисовали «дорожную карту» медицинских преобразований для всей страны. Медицинская пресса это всё чувствует и формирование «Дискуссионного клуба», является реакцией профессиональной прессы на пробуксовку в реформировании. А сама пробуксовка происходит от первоначального забвения экономики отрасли, как основного инструмента для проведения медицинских реформ. В этих «пилотах»  никто не знает  сколько стоит, на сегодня, та или иная операция, исследование и т.д. Нет экономически грамотных тарифов. То, что  могут по этому направлению показать в «пилотных» регионах, это разработки весьма посредственные, они имеют жесткую административную основу (всё основывается на ныне действующих нормативах и приказах!). Некоторым нормативам десятки лет, они ещё советские!

Такие тарифы не рассчитаны на всю страну, так как медицинское сообщество (прежде всего врачебное ) не примет такие величины, прежде  всего по заработной плате, которые  медицинские  экономисты закладывают в медицинские  тарифы.  Экс — министр здравоохранения Украины Н.Полещук в прессе опубликовал  социологическое исследование среди медиков  по поводу приемлемой стартовой величины по врачебной зарплате. Предложение на 2000 в американских рублях, говорят —  маловато будет ! ?

Так что имеется масса информации  для размышления о стартовой величине по тарифной медицинской зарплате, чтобы широкие медицинские массы из противников стали союзниками реформ. Ведь   без широкого участия рядовых медиков,   реформы в стране вообще не получатся.

Для Украины, как и для России при проведении медицинских  реформ на сегодня главная задача:  изменить систему оплаты труда медицинских работников, внедрить в отрасли экономические регуляторы через состоятельные многокомпонентные тарифы на медицинскую деятельность.

А различные целевые программы, дифференциация медицинской помощи по уровням её оказания, это все вторичные, не сегодняшние глобальные  проблемы. Нужно определиться и начать работу по главному экономическому направлению. Большие инновационные системы всегда требуют корректировки и на старте большого проекта, не определение главного приоритета, одна из ошибок нынешнего неуспеха Украинских медицинских  реформ. Как она задумывалась административно, так и осуществляется.

Реформа сама по своей сущности – инновация .!!!  Инновации не живут старым. Нельзя соблюдая все устаревшие нормативы, приказы и т.д.  ….создать инновационный продукт. Инновации как это не звучит странно, должны сломать стереотипы в управлении Украинским  здравоохранением. Многое надо менять, без слома устаревшего, реформу не осуществить.

Власти и законодатели – это две ветки, которые имеют важное значение при проведении медицинских преобразований. Их общее согласие на медицинские преобразования несет синергическое влияние на страну.  Но имеется ещё одна позиция, не обращать внимание на нее (вернее на её вне законное существование) нельзя. Имеется в виду, не нахождение в правовом пространстве страны, медицинских профессиональных ассоциаций. Во всех развитых странах они не просто имеют юридический статус, но и выполняют весьма важные текущие и стратегические функции при принятии общегосударственных решений, касающихся здравоохранения. Между тем в Украине трижды подавался (с различными поправками проект закона «О врачебном самоуправлении»), но всегда  его принятие откладывалось – О.Мусий в газете «Ваше здоровье». Отсюда и часть ошибок в медицинских  реформах и нет реальной возможности медицинскому сообществу участвовать на законных основаниях в медицинских преобразования в своём регионе, стране. Поэтому в ЛПУ нет наблюдательных советов, нет взаимодействия с пациентскими организациями, сложно организовать юридическую защиту медиков. А разве вопрос с аккредитацией ЛПУ, сертификацией специалистов может обходиться без профессиональных структур, имеющих четкую законодательную основу?. Конечно, закон  надо безотлагательно принимать, возможно, потом жизнь внесет в него коррективы, но оставлять медиков страны без их профессиональной законной организации нельзя. Это также касается участия профессионального сообщества в тарифообразовании на различные виды медицинской деятельности.

Коридоры власти весьма извилисты, иногда приходится сталкиваться с парадоксальными утверждениями. Как пример стоит привести тезис, изложенный  в прессе одним  из советников Р. Богатыревой   « …Врач себя реформировать не будет – он приспособился к этой системе….В.Чумак ». Я хотел бы внести корректировку в эти слова. «Плохой врач» себя реформировать действительно не будет … и далее по тексту советника. Ошибочный взгляд на предстоящего главного двигателя реформ,  хорошего врача, может принести много упущений по временному параметру,  и по упущенным финансовым возможностям.

В Комитете по охране здоровья в ВР периодически в разные годы рассматривается  очередной вариант закона о медицинском страховании. Хотел бы обратить внимание на ошибку ( в моём частном видении) со стороны руководителя комитета ВР –Т. Бахтеевой, которая считает, что Государственный Фонд по медицинскому страхованию должен быть при Минфине Украины.  Вероятно это  неосознанное заблуждение или оговорка. (правда это я читал!). Хорошо бы  в будущем законе о Медицинском страховании прописать создание независимого  фонда Медицинского страхования. Минфин же должен участвовать  в аудите и правильности всех алгоритмов и необходимых расчетов по государственному медико -тарифному ценообразованию, по суммированию стоимости региональных программ страхования и суммарной стоимости общегосударственной программы ОМС. Таким образом Минфин своим участием в расчетах, легализовал бы   величину поло-возрастных нормативов взносов в территориальные фонды медицинского страхования и сам, или через свои филиалы в регионах ( взаимодействуя с местной администрацией) обязан будет, обеспечивать неукоснительные  платежи в эти фонды за бюджетников, детей, пенсионеров. И это все стоит прописать в законе еще на стадии его разработки.

Похоже, не все властные представители правильно понимают суть реформы. Довольно печально было читать, что глава одного из «пилотных» регионов – донецкого — А.Шишацкий считает ,что ремонт ЛПУ – это реформа. Нет! Мыслительная энергия столь высокоранжированного чиновника должна заниматься стратегией реформ, а ремонт – это текущая работа его замов.

При определении  поведения властных структур имеет смысл проанализировать более глубоко информацию, которую уже не первый раз высказывает в прессе экс-министр здравоохранения Н.Полещук. Вероятно за время его депутатской, затем министерской деятельности, работе в качестве советника Президента, он имел возможность не только смотреть другие страны, но и присматривался к их здравоохранению, к их структуре. Стоит только сравнить несколько цифр, им приведенных, и вероятный тренд (и путь движения) становиться очевидным. В Киеве 7 стационарных кожно-венерологических структур, а в Лондоне всего 7 коек. Невропатологов в Украине 6000, а в Великобритании всего 400, но страна  то в 2 раза больше. Получается, что в Украине невропатологов   в 30 раз больше на соизмеримые массивы населения. Та же пропорция и по фтизиатрам и по многому ещё…. Так строить здравоохранение, как систему, никаких средств стране не хватит!

Выскажу крамольную мысль, которая гложет меня много лет. Наступает время, когда стоит подумать о  выведении медицины из бюджетной сферы, а более точно: медицина как отрасль должна оставаться в секторе четких социальных гарантий и под защитой государства, а оплата труда медработников и обслуживающего персонала должна осуществляться с использованием экономических законов, через создание системы экономической мотивации.

Население – медицинские реформы, медработники  и  медицинские реформы.

Лучше всего в качестве вопроса и одновременно ответа является материал от руководителя Украинского медицинского  профсоюза В.Коваль, которая в № 27 «Ваше Здоровье» спросила (но дает сама и ответ  в дальнейшем своем рассуждении), «Почему медработники не стали союзниками медицинских реформ?»  Она, не занимаясь стратегией преобразований, ставит вопрос : сколько надо средств на реформу хотя бы в одном «пилоте».  Ставится как вопрос неприятия медицинских реформ со стороны медиков, когда самый низкий разряд для медработника (по ЕТС – т.е. первый)  финансируется ниже, чем официально установленный законодательно прожиточный минимум. Он вероятно, может быть равным (что вне экономики), но он не может быть меньше. Председателю комитета  по охране здоровья в ВР – госпоже Т. Бахтеевой и моему единомышленнику в этом комитете  С.Ханенко стоит исправить такой законодательный  ляпсус.

Когда изучаешь результаты нынешних Украинских медицинских  реформ, прежде всего в «пилотных» регионах, возникает ощущение что там частые протесты, собираются подписи,  заявления,  вмешиваются депутаты (особенно оппозиционные) из-за туманности и неясности целей преобразований !. К этому процессу в той или иной мере присоединяются непосредственно и медицинские  работники -статьи депутата ВР — М. Ионовой, Руководителя Всеукраинского профессионального сообщества врачей О.Мусия и других.

О. Мусий   сетует в прессе , что нынешние медицинские  реформы проводят экономисты и мало привлекается профессиональное сообщество врачей.

Очень мне, врачу, хотелось бы открытой очной дискуссии с конкретными экономистами на экономические темы, особенно по формированию медицинских тарифов,  по формированию поло-возрастных нормативов финансирования, по стоимости региональных базовых программ оказания медицинской помощи. Как без этих данных и расчетов проводить административные преобразования.?  Медицинская экономика, как наука,  такого не умеет. Вначале грамотная экономика, затем расчеты – «пилотная работа» – корректировка, и только затем необходимое администрирование. Сейчас в «пилотах» происходит прямо наоборот!

Должен разочаровать руководителя Общеукраинской профессиональной ассоциации, своего коллегу. Инновационной экономикой пока в нынешних Украинских медицинских преобразованиях и не пахнет. А если их возглавляют экономисты, то они или имели двойки по экономике или покупали свои экономические дипломы в переходе Киевского метро. Больше идет бухгалтерской работы, чем разработки экономических стимулов. Нынешние реформы в Украине в основном проводят администраторы от медицины.  Причем в индивидуальном качестве, часть из них вполне умные и вменяемые специалисты, но симбиоз из группы таких специалистов  зачастую предлагает плохие решения. И они стеной стоят за их непогрешимость,  пока не приходит в МОЗ следующая  группа управленцев в связи с очередной сменой министра!.  Богатыреву сняли – кто следующий камикадзе?  Сокращение ЛПУ  административными решениями приводит только к плохому восприятию населением и медработниками таких решений. Да и избыточный коечный фонд должен эволюционно приходить к разумному числу. Пора вообще перестать финансировать коечный фонд, средства стоит перечислять только за выполненную работу и не важно, сколько размещено  в ЛПУ физических коек.

В одном из медицинских изданий  анестезиолог (В. Бонк) в небольшой статье опубликовал свой расчетный лист за месяц на 5027 гривен. Он явно недоволен этой суммой и вероятно,  не является сторонником нынешних медицинских реформ. Но дело в том, что реформа в первую очередь должна была изменить радикально систему оплаты труда в отрасли. Сейчас в основном идет оплата за пребывание на рабочем месте. Из опубликованного листа В.Бонка не ясно : сколько он провел анестезиологических пособий и какой сложности, сколько больных он вел (по суточной курации) и какой они были сложности в отделении реанимации. Да, реанимационные больные  для простого гражданина все страшно тяжелые, но для профессионала они все разные по своей сложности. Мне ещё 20 лет назад в Киеве приходилось защищать эти подходы перед   академиком  А.И. Трещинским и он соглашался:  больных в реанимации надо дифференцировать по  сложности их курации, и платить реаниматологу надо различные средства за конкретного больного в зависимости от тяжести его состояния в конкретный день курации. На западе вообще переходят на почасовую оплату за пребывание в отделении реанимации. Вот экономический иновационный путь преобразований в оплате труда, а не оплата за пребывание на рабочем месте. Мне известны случаи, когда нейрохирург делает одну операцию за месяц. Такие специалисты НИКОГДА не будут сторонниками реформ !!! А если при реформировании здравоохранения запустить в работу грамотные и достойные тарифы на медицинскую помощь, в этом случае жаловаться никто не будет. Правда, если медик много и качественно работает. Необходимо через преобразования (читай – реформу) создать ВОЗМОЖНОСТЬ для медиков в стране много и достойно зарабатывать и не будет необходимости получать нищенский и оскорбительный проездной билет для ВОП, не надо будет разрабатывать положение для поощрения молодых специалистов. Раз руководители нынешних преобразований не смогли оценить роль экономических зарабатывающих технологий, вряд ли такая медицинская  реформа будет иметь успех, поэтому она и буксует!

Один из членов комитета ВР пишет о парадоксе « …Все депутаты в ВР нацелены на мораторий на сокращение ЛПУ, на сокращение медиков, ……а это фактически мораторий на медицинские  реформы….». Согласен на все сто процентов. Реформа должна подойти к оптимизации ЛПУ, к количеству — прежде всего специализированных коек, через экономическую потребность и  технологически это осуществить. Врачей действительно в стране переизбыток, а в отношениях с числом среднего медперсонала, наблюдается  явный недобор. Надо менять коэффициент соотношения врач/медсестра: в Украине он 1:1.2, в других странах до 1: 5. Так что это уже вопрос медицинского менеджмента, а не регионального волюнтаризма.

Медико-социальные службы (фтизиатрия, психиатрия, квд, онкология, скорая помощь и т.д.) также должны быть в системе медицинского страхования, что позволит создавать серьёзные интеграционные системы и  экономить большие средства.

Первые пошаговые действия для успеха преобразований.

В стране необходимо четко определиться с Концепцией модернизации Украинского здравоохранения, и она (пошагово расписанная) должна быть утверждена на определенный период времени в своих основополагающих моментах.

Прежде всего стоит задать вопрос: а сможет ли Министерство здравоохранения Украины осуществить медицинские реформы.  40 лет моего медицинского стажа, 20 лет из которых мне приходилось так или иначе контактировать с высокими украинскими гос. чиновниками ( некоторыми министрами, десятком их замов и т. д…. ) приводят к убеждению, разделяемому рядом авторов в Украинской медицинской прессе, что МОЗ себя не сможет реформировать. Прозвучала в медицинской прессе, не помню от кого мысль « …Нигде в Европе реформы не проводило ведомство, которое подлежит реформированию…».  Какой же выход?. У меня в своё время был собственный взгляд на эту проблему. Но после того как О. Мусий в «Ваше Здоровье» рассказал об опыте медицинских реформ в Словении, мне показалось, что это как раз то, что надо нынешней Украине. Убежден, что в условиях Украинских реалий, формирование на 2-3 года временного Министерства Медицинских Реформ (ММР) ( с сокращением части функций и сотрудников в нынешнем МОЗ),  было бы правильной мерой. ММР просто необходим, так как слишком много надо решить не медицинских задач, а задач связанных с финансами, экономикой, правом, налогами, позицией общества – социологией, ведомственной медициной и т.д.   В Украинском  здравоохранении «прорывные технологии» сегодня могут быть поставлены и реализованы только серьёзной аналитической многофункциональной командой. Необходимо создать «КОМАНДУ» и дать ей полномочия.  А на нынешнее МОЗ возложить текущее ведение дел в отрасли. Кстати : О. Мусий ещё до своего назначения министром неплохо описал направление и функции ММР — такого желательного Министерства.    Стоит отметить что  и масштаб развернутых ныне «пилотов»  чрезмерный!. Донецкая область + Днепропетровская область + Винницкая и + город Киев в сумме потянут на 25 % населения страны (не считал!). Это уже не эксперимент, а нечто большее. Денег на этот «пилот» явно не хватит. Думаю, если  «я был министром», я бы ограничился одним Киевом с научным участием всех остальных регионов. Ведь при внимательном  взгляде на предстоящий  объём инновационных медико реформаторских обще государственных работ необходимо решить около 3000 задач. Без координации из одного места, государственное переформатирование отрасли  сложно осуществить. Предлагал МОЗ, перечень этих первоочередных задач, не берут – даже не отвечают на письмо !

Пойдем – дальше в наших дискуссионных фантазиях! Кто должен возглавить Министерство по медицинским  реформам?  Уверен, что его должен возглавить специалист, готовый  УЖЕ СЕГОДНЯ представить обществу вполне работоспособную Идеологию,  по медицинскому пошаговому преобразованию здравоохранения страны, рассчитанную на 2-3 года жизнедеятельности Министерства Медицинских  Реформ.  Такого специалиста назначить просто административным решением Президента или Премьера невозможно,  определиться стоит только через открытый предварительный конкурс под эгидой Академии медицинских наук Украины (у А.Сердюка.). Новый министр возглавляя инновационное министерство (ММР) , должен уже сейчас знать : что делать, в какие сроки, какими специалистами и средствами и который готов нести ответственность перед обществом за результаты своей работы, в том числе и материально. Платить ответственным работникам этого Министерства можно только половину зарплаты, (записать в личный контракт), вторую откладывать для   премии, и выдать только по результатам состоявшихся медицинских реформ.

Вряд ли устроит хирурга зарплата в 2 тысячи гривен (Полещук) Он на т.н. благотворительности получает больше. Это уже падение нравов и большая проблема для будущих  медицинских  реформ.  В противодействии реформам, кроме части корпуса главных врачей, участвует  прослойка действительно высококлассных медицинских специалистов и группа пристроившихся к ним медиков, бездарей и лентяев. Специалисты получают бонусы,  в виде материальной  благодарности за реально классную работу, но не с общества, а с пациентов напрямую. А лентяи и бездари за свою почти пустую работу согласны получать низкую зарплату + собирают взятки с пациентов за разрекламированную ими же самими «якобы их высококлассную» работу. Это довольно странный и опасный симбиоз и его надо разбивать, через изменение и намного, государственной оплаты труда для много  и хорошо работающих и избавление через экономическую демотивацию, для группы бездарей и бездельников (их по науке управления насчитывается около 20 % в отрасли).

Построение зарабатывающей СИСТЕМЫ в оплате труда по отрасли, первый и важнейший камень в фундамент медицинского  реформирования отрасли.

Оплата труда должна находиться в зависимости от личного вклада медработника, за выполненную ИМ качественную работу, основываясь на экономически состоятельных величинах ЕГО работы (отдельно, персонифицировано вычленяемой в структуре -стоимости медицинских тарифов).

Тарифы на медицинскую помощь в стране.

Ключом к медицинским реформам в Украине по нашему мнению являются экономически грамотные, все включающие тарифы на медицинскую помощь, которые в той или иной мере во время их формирования координируются государством с участием профессионального медицинского сообщества. Один из ведущих экономистов из Гарварда, Майкл Портер в глобальной работе «Переосмысление системы здравоохранения» так же пришел к этому же выводу. Наличие грамотных медицинских тарифов + сетевые графики по сложным техническим направлениям + IT-технологии высокого уровня, позволят эволюционным путем вводить в работу Украинского здравоохранения экономические регуляторы и стимулы к высококачественной и  интенсивной работе сотрудников отрасли, чего на сегодняшний день во многих случаях не наблюдается.

Читаю в прессе о конфликте в Донецке, в самом центре «пилотного» региона. Возник конфликт, когда финансирование НИИ травматологии и ортопедии Донецкого НМУ передали на областной бюджет. Институту это не нравится! Учитывая важность этого НИИ для страны, конфликт как то загасили. Вероятно, сделали исключение и все вернули на своё место. Но отчего возник конфликт?  Ведь обе стороны правы. И медицинское руководство региона, и медицинское руководство НИИ. А все оттого, что даже в «пилотном» регионе, нет инструмента для развязки ситуации. Администрация региона знала что, в стенах вышеозначенного НИИ, довольно много больных имеющих ту патологию и её сложность, с которой вполне могут справиться городские больницы. И они явно правы. Это как я находил  в операционном журнале (правда давно) в Киевском городском центре хирургии печени,  операцию произведенную по поводу фимоза, которую сделали два доктора медицинских наук. Руководители Донецкого НИИ искренне считают, что у них все больные сложные и им необходимо повышенное финансирование, большее, чем выделяет областной бюджет. Что делать?   Если бы в «пилоте» работали грамотные тарифы (учитывающие сложность) , и за каждого больного оплата шла не за название НИИ (т.е. – за бренд ), а деньги начислялись  за сложную работу, выполненную для конкретного больного + был бы учтен  коэффициент накладных расходов НИИ, который в этом НИИ несомненно более высок, чем в областной больнице, то нынешний конфликт был бы невозможен в принципе. Так что, по моему глубокому убеждению, ключ к медицинским реформам в Украине лежит в использовании медицинских, грамотных тарифах.

Необходимо в стране (вероятно в Киеве) создание Государственного Медико Тарификационного Центра (Г.М.Т.Ц.) с группой математического моделирования по тарифам на медицинскую помощь, как сердцевины такой структуры. Такой центр имеет смысл развернуть при Государственном Центре обработки медицинских баз данных. Может быть  и другое решение. Возможно, создавать такой Центр следует на принципах Государственно-частного партнерства, что представляется мне наиболее перспективным! На 2-3 года его работы (по моим прикидочным расчетам) необходимо около 70 прилично оплачиваемых ставок.  На следующем этапе работы, таких ставок, т.е. постоянных сотрудников будет необходимо в два раза меньше, так как такой Центр будет работать на всю страну и постоянный штат будет необходим ТОЛЬКО для его текущей работы по поддержанию функционирования  общегосударственной СИСТЕМЫ единых медицинских тарифов. В этом случае 35 сотрудников в государственном  Центре будет добавлено, но в Регионах отпадет необходимость в нескольких тысячах сотрудников, которые будут поэтапно высвобождены и перенаправлены в другие сектора здравоохранения!

В некоторых странах давно существуют общегосударственные законы, регулирующие тарифы на медицинскую помощь и определяющие порядок их формирования. На  сайте нашей лаборатории вывешен наш вариант проекта  «Закон о медицинских тарифах», он доступен для Украинских законодателей.

Для формирования экономически состоятельных медицинских тарифов необходимо одновременно провести ещё и большую работу по формированию и переводу в математическую модель «стандартов материальных затрат» по каждому из видов оказываемой в стране медицинской помощи. Необходим пересмотр большого количества временных и иных нормативов действующих в здравоохранении. Некоторые из них (в большинстве) необходимо значительно уменьшить по математической величине, некоторые (их меньше — увеличить), некоторые отменить вообще.

Индивидуальный счет за оказанную медицинскую помощь.

За каждого больного (в стационарах, амбулаториях, на вызовах скорой помощи) должен выставляться, проверяться и оплачиваться ОБЩЕСТВОМ (через узаконенную систему финансирования здравоохранения) индивидуальный счет, что позволит приступить к формированию региональных и государственных массивов баз  данных деперсонифицированного учета оказанной медицинской помощи отдельно по региону и стране в целом. Только обрабатывая такие массивы баз данных, мы поэтапно (минимум за 12 месяцев), сможем в стране выйти (в расчетах) на поло – возрастные нормативы финансирования для оказания медицинской помощи в Украине по программе госгарантий.

На территории всей страны целесообразно применять Унифицированные учетные

медицинские технологии (электронные истории болезни — ЭИБ, электронные амбулаторные талоны -ЭАТ, электронные карты вызова скорой помощи — ЭКСП) и т.д.

Введение индивидуальных счетов намного более правильный подход, чем применяемые в России реестровые технологии. В индивидуальном счете имеется  справочная информация о пациенте, идет разбивка оказанной помощи по этапам, разделены медицинские и не медицинские технологии ( это гостиничные услуги, питание, медикаменты…), что имеет значение при анализе величины выставляемого счета и усиливает конкуренцию между ЛПУ. Конечно, в счете отдельно вычленяются  анестезиологические и реанимационные технологии (они вообще должны быть почасовые), так как они и операционные технологии, составляют значительную часть от общей стоимости индивидуального счета. К тому же анализируя конечные результаты и величину индивидуального  счета, врач первичного звена элементарно делает для себя выводы о целесообразности дальнейших контактов с конкретным врачом, конкретным ЛПУ.

Инновации – Госпитальные округа – их будущие проблемы.

Читаю что в  «пилотном» Донбассе стационарозамещающие места в отделениях выросли за год на 1 %, а в «пилотной» Виннице на 24%. Чудовищная разница, говорящая о нескоординированности действий в «пилотах». Стоит также посмотреть на структуру больных в таких стационарах. Особенно следует, проанализировать, кто лечится в стационарозамещающих стационарах в Винницком регионе. Если это больные, которые до этого лечились в круглосуточных стационарах, то это экономически оправдано, а если это лечатся прежде амбулаторные больные, то лечение больных на таких стационарозамещающих койках приносит региону их внедрившему, дополнительный экономический ущерб. Административно (+) или (-) не определиться от таких нововведений. Только медико-экономический анализ, позволит принять решение  по дальнейшей стратегии в «пилотах» , по работе стационарозамещающих технологий.

Уверен,  что сегодня в медицину Украины вкладывается больше средств, чем ранее.  К сожалению, ВНЕЭКОНОМИЧЕСКОЕ их использование, а более конкретно, — торжество распределительной системы в медицине, отсутствие экономической мотивации у работников здравоохранения, не позволяют выйти на приличный уровень оказания медицинской помощи.

В  стране принято решение о создании госпитальных округов! Вероятно, это в какой то степени влияние Российских преобразований. Хотелось бы напомнить, что в России они работают (худо — бедно) пока только в одной Московской области.  Остальные регионы уже несколько лет ….присматриваются. Нет в Московской области тех задуманных первоначально результатов!. Поэтому, прекрасное  на первый взгляд  решение не тиражируется. Возникает вопрос ? Почему такая медлительность и нужны ли медицинские округа Украине?. Мой аналитический ( чисто теоретический ответ). Госпитальные округа нужны!. Но границы этих округов, это нечто чисто условное, почти виртуальное. И любой гражданин Украины, если ему удобнее (ближе по расстоянию, по транспортной доступности, или он информирован  о лучших результатах лечения  его патологии в соседнем округе), может обращаться в соседний  госпитальный округ за оказанием необходимой ему помощи.  Вероятно, это будет входить в противоречия с административными намерениями по формированию госпитальных округов. Что делать ? Госпитальные округа – бессмысленны по своей идеологии, если страна не будет переходить на индивидуальный полноценный счет за каждого пролеченного больного.  В Московской области нет индивидуальных счетов, нет грамотных тарифов. В этом  случае сложно организовать клиринговые взаимозачеты, что явно просматривается при создании госпитальных округов. И мне видится, что тарифы на медицинскую помощь в Украине по всей территории страны будут одинаковыми на  квартал. В этой конструкции госпитальные округа станут востребованными, так как в них заработает  конкуренция и здравый смысл,  экономика отрасли будет функционироpppвать. В ином случае будет административный прожект, выброшенные средства, тяготы для населения и медработников.

Госпитальные округа не должны стремиться  к финансовой обособленности.  Ведь заболевшие люди будут обращаться в различные ЛПУ, не всегда в пределах своего госпитального округа. Между собой субъекты медицинского страхования должны будут взаимодействовать через клиринговые расчетные центры или фонды будущего медицинского страхования.

Общая практика (О.П.) сейчас, как стратегия некоторых ошибок.

Основным звеном в осуществлении Украинских реальных медицинских преобразований в стратегической перспективе, несомненно, будет являться медицина первичного звена (В.О.П. — Семейный врач). Большой удачей стоит признать, что провозглашенный властными  структурами приоритет медицины первичного контакта  (т.е. создание института врачей общей практики, семейных врачей), начал воплощаться на практике.  К сожалению, на этом пути уже наделано много ошибок, что отпугивает от этого  молодых врачей. Даже в «пилотных» регионах их определенный  дефицит, из за нежелания врачей идти на не престижную врачебную специальность, где и  теневые платежи и возможности служебного роста  не большие.

Прежде всего, одна из главных ошибок в становлении  института врачей общей практики, является то, что  врачей О.П. и их медсестер не вывели из подчинения   медицинской администрации. Раньше это были руководители  поликлиники, теперь это руководители центров первичной помощи. Врачи О.П.  не стали распорядителями своих финансов, им не дали реальных финансовых стимулов влиять на лечение   их прикрепленных  граждан во время лечения в стационарах, в поликлиниках  и т.д. Т.е. их оставили быть диспетчерами, а не лечебниками первого контакта.

Врач Первичного контакта должен быть финансово независим от различных управленческих структур и работать, с различными медицинскими организациями через систему личных договоров, т.е. он должен быть выведен из состава нынешних административных образований. На первом этапе, через личное желание и заявление, затем в обязательном порядке. Как сделали в бывшей ГДР всего за один год, при её поглощении Федеративной Германией. Финансирование врачей общей практики — семейных врачей, должно осуществляться не через штатное расписание тех или иных административных структур, а из центров   медицинского управления  конкретного региона ( из территориальных фондов медицинского страхования), через тщательно просчитанные величины поло – возрастных нормативов финансирования по сектору – финансы врача первичного звена с элементами частичного им фондодержания по другим секторам работы отрасли. Эти нормативы через % должны будут зависеть от избранной программы работы (и сертификационного допуска) конкретным специалистом первичного звена.

К тому же материальное оснащение офисов ВОП, оставляет желать большего, судя по большинству откликов с периферии. Лишь в одном из материалов прессы ( из Харькова) озвучены  реальные средства необходимые на открытие  1 офиса ВОП = 1 миллиону гривен.  Все первичное обучение ВОП во многом осуществляется почти революционными методами (путем переучивания полу пенсионеров) за 6 месяцев, особняком  выглядят территории (Львовский регион), где это обучение пролонгируют  на несколько лет.

В Украинской прессе рядом специалистов ( к сожалению не из МОЗ) начали предлагаться технологии наделения Врачей Общей Практики  фондодержанием ( Н.Полещук, С. Ханенко). Если исходить из этого, то для успешной работы у каждого врача О.П. должна будет появиться  своя финансово-экспертная служба, что вообще то нереально. Вероятно, вышеназванные специалисты подразумевают словосочетание «частичное фондодержание». В этом случае все становиться на свои места.  Пример. В подушевом нормативе финансирования определенная сумма в гривнах приходится на стационарное лечение.  В частичном фондодержании на этот сектор стоит отводить не более 15 % средств, остальные  будут поступать на счет МС или гос. фонд  (что будет принято в законе). СМК или государственный фонд, своими экспертными силами проверит индивидуальный счет, проведет оплату в ЛПУ, и выставит регрессный счет врачу Общей Практики на его 15 %. Тогда все врачи первичного контакта начнут самым внимательным образом следить за целесообразностью госпитализации своих прикрепленных, за длительностью их стационарного лечения, за данными рекомендациями, за местом госпитализации и т.д. Ведь он становиться экономически связан, с деятельностью стационарного сектора, экономикой и своими финансами. А если ВОП потребует выписать  своего больного раньше, чем планировал лечащий врач стационара? Возможно.  Но ведь это чревато осложнениями с последующим возвратом в ЛПУ, где счет уже будет больше.  Да и СМК наложит санкции за это! Так что, вводя институт частичного фондодержания, мы могли бы дать в руки ВОП экономическую самостоятельность и реальное первое место в системе оказания медицинской помощи.

О.Мусий – в одном из своих интервью в СМИ  высказывает мнение, что  в настоящее время в стране нет условий для внедрения частичного фондодержания ВОП. Но это ведь стратегия. И если не думать, не готовить программные продукты, логистику финансовых потоков  сейчас, то когда же их делать? Возможно, если наделять  финансовой самостоятельностью ВОП (когда то, все равно это будет сделано), то следует подумать и о налоговых каникулах для такой группы медиков. Лет на 5-7 надо все это вводить.

Как то, будучи в Полтавском регионе, местным медицинским топ — менеджерам демонстрировал такие возможности по системе «частичного фондодержания», но заинтересованности наделить своих ВОП финансовой самостоятельностью, что то от них не почувствовал. В некоторых местах как о большой заслуге пишут «…будем ставить вопрос о бесплатных проездных билетах для врачей первичного контакта…», о местах в общежитии. Ведь это же становиться просто унизительно, неужели это реформы.

Нельзя не отметить мысль, высказанную  руководителем  Киевского ГТМО – В. Мохоревым, что они хотят и отдают преимущество развитию т.н. «групповой врачебной практике». На практике, это   административное объединение. Можно предположить, что в Украине, где это возможно, небольшие «групповые практики ВОП» будут эффективнее одиночных ВОП, но если они формировались добровольно.    При этом хотел бы подсказать вариант шведского варианта групповой практики. Там на добровольной основе объединяются опытный семейный врач и начинающий семейный врач. И они работают в паре. Массив прикрепленного населения объединяется, прием  и все  процедуры  начинает начинающий врач ОП, но в сложных случаях всегда подключается опытный (и это записано в обязательствах перед застрахованным). Получается синергизм и выгода для населения обеих участков. Имеется опыт одного и энергия другого, для обеих групп застрахованных.

Анализируя Украинскую реформаторскую прессу, обратил внимание на частое упоминание  из регионов в виде похвальных реляций о покупках для врачей общей практики санитарных автомобилей (где то для фельдшеров – велосипедов, – почему не мопедов?). Понятно, что закупка автомобилей большой партией, иногда это выходит   более дешевым. Но правильный ли это путь подпитки системы общей практики такими действиями в государственном построении медицинской системы?. Хотел бы предложить Украинским медицинским  реформаторам  более сложный инновационный путь, но путь  более жизнеспособный. Содержание одного офиса общей практики должно включать в себя и стоимость авто и его годовое регламентное содержание, все остальные затраты и каждый год вполне можно просчитать в год финансовое обеспечение 1 практики. При этом  на таком «эталонном» офисе осуществляется  периодический аудит. Все включено, все подсчитано, периодически индексируется. При умножении на необходимое число  офисов ОП в «пилоте», получим средства в стоимости региональной программы на функционирование всех ВОП. Через цепочку других последовательных действий в каждом по душевом поло-возрастном нормативе финансирования в «пилоте», на каждого жителя будут средства на функционирование ВОП. И в нем уже будут средства на авто и его ремонты. И пусть бережно относится к своему авто, а когда надо будет, закажет в специальной фирме для себя новое авто.     В «пилотном» Донецке  ИПМСП №3 Калининского района обслуживает около 100 000 населения. Это же объём обычной большой поликлиники.   В Донецке на одного врача ОП не 1500 человек, а иногда и 3.500 человек. Семейный врач вряд  ли сумеет эргономично организовать свою работу с 1 медицинской сестрой при таком массиве, к тому же назначенной, а не им подобранной. Сестер явно надо 3-4 или при большом числе прикрепленного населения, то и 5 медсестер.

Говоря о изменениях в оплате труда ВОП, руководитель медицинского комитета в ВР — Т. Бахтеева все сводит к среднему повышению зарплаты среди врачей общей практики по регионам. Более грамотно ставить законодательно вопрос о переходе в стране на подушевой норматив финансирования прикрепленного населения с частичным фондодержанием за лечение в других (не его –секторах).

Формирование конкурентной среды в отрасли.

Касаясь участия высших чиновников страны в модернизации медицинской отрасли стоит отметить некоторую половинчатость. Так один из вице-премьеров Украины, Константин Грищенко в своём интервью для  одного из СМИ  говорит о государственной целесообразности формирования конкуренции на внутреннем рынке страны по фармакологическим препаратам. А почему бы не подумать о том же самом подходе по всему сектору оказания медицинской помощи, особенно в борьбе за качество медицинской помощи.

Депутат ВР – М. Ионова пишет, что врачи общей практики не всегда имеют достаточное количество талонов для направления к «узким» специалистам. Вероятно, это так и есть. А как же при таком положении вещей создавать конкурентную среду в здравоохранении? Нет к одному – выдайте к другому, и лучше к тому, кому доверяешь как лучшему специалисту! Такую, ныне существующую талонную систему, стоит разрушить до основания. Не должно быть отказов в консультации, если есть показания к осмотру другого специалиста. Наличие небольшой очереди в регионе (2-3 дня) оправданная экономически мера, позволяющая регулировать загрузку «узких» специалистов. Большая очередь, свидетельствует об ошибках в медицинском менеджменте. Для срочных консультаций в медицине всегда существует такое слово, как «экстренно».

Хочется обратится к прямым руководителям в МОЗ, к руководителям и идеологам медицинских преобразований в «пилотных» регионах, с дополнительным вопросом и он же является им упреком ! Как так получается, что книга мирового класса по медицинскому преобразованию,  как она прошла мимо Вас?  (  изданная к тому же на русском языке в г.Киеве, и поясняющая,  как   через формирование конкурентной среды, влиять на качество лечения больных ).

Мне за 20 лет пришлось изучить сотни книг и статей по медицинскому менеджменту, но ничего более  интересного и полезного я не встречал. А здесь за год анализа  Украинской медицинской прессы,   практически не попалось ни одной ссылки, ни описания  создаваемых разработок в этом направлении. Я имею ввиду  классический материал из Гарварда, под общей редакцией известного специалиста Майкла Портера и др. «Переосмысление системы здравоохранения». (Киев. 2007 г. Издательство Алексея Капусты).

Думаю, что для успеха Украинских медицинских реформ многие т.н. реформаторы должны « переосмыслить» и свои знания, и свою работу на данном поприще. Несколько раз был вынужден перечитывать, подаренную мне одним из Украинских экс-министров здравоохранения  эту сложную к восприятию, но весьма интересную книгу. Это не реклама книги, просто  грустная констатация невостребованности в стране таких инновационных материалов. Ведь в ней изложены пошаговые действия по улучшению положения в здравоохранении страны при его модернизации, по изменению качества оказания медицинской помощи в масштабе страны в целом.

Для модернизационного успеха в общей программе мер, уже сегодня стоит вводить возможность развития СИСТЕМЫ конкурентных взаимоотношений в здравоохранении (государственным управленческим структурам, её стоит даже инициировать). Для этого должны быть сняты все (видимые и подводные) ограничения связанные с лечением, ориентированные на место проживания, место работы,  региона и т.д. При этом должна быть доступна широким слоям населения и медикам первичного звена информация о результативности работы конкретного врача, конкретной больницы в Регионе (и + в соседних Регионах) в разрезе интересующего гражданина заболевания, оперативного пособия и т.д. Такую информацию, основанную на реальной работе, можно будет в БУДУЩЕМ получить ТОЛЬКО при обработке больших массивов деперсонифицированной информации, отображающей работу данного врача, данного ЛПУ и т.д. Но эта информация формируется при выписке индивидуального счета за пролеченного больного. Учитывая все это, вначале все же необходимо пройти по цепочке получения информационных баз данных. Одновременно для задач управления медициной в Регионе и  стране, стоит сравнивать эти получаемые независимые и объективные результаты с лучшими показателями по стране, иногда и в мире. Такой подход (за качество лечения) значительно более рационален, и это уже становиться общемировой практикой, (а не борьба за контроль качества лечения в ЛПУ) осуществляемый на сегодня в стране  повсеместно административными методами.

Немного о грустном, – о качестве лечения, вернее о его контроле. 

Сотрудники МОЗ пишут ( Донченко), что они много занимаются контролем качества медицинской помощи. Приводятся примеры таких контролирующих действий. Но они не звучат убедительно, да и отзвуки из регионов по прессе свидетельствуют об обратном. Весь мировой опыт свидетельствует не в пользу контролирующих санкций.  Крупные мировые специалисты пишут, что польза от таких проверок не оправдывает финансовые затраты, потраченные на их проведение. Нынешняя практика наказаний медработников почти бесполезна. Необходимо создавать систему не наказания виновных, а практику поощрения хорошо и качественно работающих. А при неблагоприятных исходах, ошибках – следует, прежде всего, в борьбе за качественное лечения выяснять причины (возможности) возникновения ошибок.  При этом, прежде всего, следует исправлять возможности возникновения этих ошибок. Необходимо не контролировать качество лечения, а формировать работающую СИСТЕМУ качественного оказания медицинской помощи. Искать в такой системе «место сбоя» и принимать меры к его ликвидации. Это два различных подхода. Наказание, это уже последнее действие при разбирательстве больших ошибок.

Частно — государственное партнерство. (Ч.Г.П.)

Своеобразную мысль  озвучила  Н. Гойда («ВЗ» №19 ). Она  считает, что было бы неплохо сделать частно — государственное партнерство в здравоохранении приоритетом в государственной политике. Вероятно, большинство читателей медицинской прессы понимают всю опасность такого нестандартного  подхода, ведь такая форма партнерства ещё не отработана технологически, экономически, да и налоговые структуры пока снисходительны к такому партнерству, пока оно занимает сравнительно небольшую нишу.

В Украине, да и в России о частно — государственном партнерстве пишут сравнительно недавно. Практическая реализация  иногда  весьма успешна, иногда наоборот, вызывает только возмущение. Отношение к нему у медработников, да и у населения неоднозначное. В стране, где пишут о нем довольно много и оно становиться реальным, стоит подумать о принятии специального закона о частно — государственном партнерстве в здравоохранении. В Правительстве страны вероятно уже с этим согласились.

12 февраля 2014 года Правительство Украины  собиралось обсудить основные положения ЧГП, но в любом случае 3 направления являются  весьма актуальны для здравоохранения. Стоит  процитировать наиболее вероятные три основных направления при реализации ЧГП в медицине. Первое : отсутствие законодательно описанных механизмов компенсации убытков частным  партнерам, возникших при нарушении условий договора государством, а в стране с большими политическими «качелями» такое возможно. Второе: отсутствует механизм смены инвестора в случае невыполнения инвестором важных  обязательств, прописанных в контракте. И главная причина будущих проблем (но все же решаемых) :  отсутствие механизма компенсации разницы тарифов и

кто будет компенсировать.  Надо законодательно определиться: отнести компенсационные доплаты на общество (т.е. на государство) или стоит разрешить тарифное софинансирование со стороны больного.

Мне приходилось знакомиться с опытом работы  частного гемодиализного центра на 45- 50 коек на базе больницы № 20 в Москве. Там было все интересно и с точки зрения условий для больных и для медработников. Работа по графику 7дней/24 часа в сутки. И стоимость  частного сеанса гемодиализа для здравоохранения г. Москвы на 25% была ниже, чем в государственных аналогичных отделениях.  Врачи в нем получали заработную плату в 2 раза большую, но они в три раза больше  работали, а не читали художественную литературу во время проведения сеансов гемодиализа. Это положительный пример. Но приведу и другой – отрицательный пример. По всей России, по центральным каналам  телевидения ….рекламируется возможность сделать операцию по лечению опухоли головного мозга на базе одного из Московских НИИ без операции. Технология Гамма-нож.  Это все в рамках частно — государственного партнерства с использованием даже бренда этого института. Но цены то запредельные. (в Украине, в Киевской области аналогичные цены слегка ниже!). И население не может получать эту помощь, ввиду её запредельной стоимости. Очередей явно нет!  Иначе бы и не рекламировали постоянно на всю страну. Ознакомился с их сменностью и нагрузками в смену. Сравнил с нагрузками аналогичного аппарата  в Словакии (их у них 4 аналогичных установки на маленькую страну). Загрузил необходимые параметры в наши автоматизированные расчетные тарифные технологии и все пересчитал. Получается, в это российское  ноу-хау закладывают фактически загрузку сверхдорогого аппарата всего в  одну смену. И то без напряжения! Аппаратура фактически простаивает. К сожалению, частно – государственное партнерство очень легко поддается коррупции!

А где аналогичный  государственный  аппарат в этом же НИИ ? Уверен, не будут закупать специально! Антимонопольным  службам явно есть работа.  Цены на медицинскую помощь в случае частно -государственного партнерства должны быть рентабельны, но в законе уровень рентабельности в таких случаях должен быть ограничен.  Ценообразование при частно — государственном партнерстве не может быть волюнтаристким, а должно отвечать законам экономики и цивилизованного рынка и быть едиными  с государственными структурами. Вот прибыль пусть делают несколько больше, для покрытия своих инвестиционных расходов.

Прекрасно, что фонд Рината Ахметова на моей родине строит комплекс для работы ПЭТ – (Позитронно-Эмиссионной-Томографии). Не понятно из сообщений прессы, – он будет делать диагностические исследования бесплатно или как ? Какое будет штатное расписание, советское или инновационное? Дело в том, что исследование на такой сверх дорогостоящей аппаратуре, происходит в среднем всего несколько минут, а описание требует времени врача в 5 раз больше. Необходимо делать инновационные выводы при формировании штатного расписания, чтобы  очень дорогой аппарат простаивал минимальное время. И если  исследования на нем будет платным (для возврата инвесторам их средств в 12.5 миллионов долларов ), то при расчете стоимости необходимо исходить из 4х сменной целесообразной работы такой аппаратуры. В этом случае стоимость исследования будет доступной для всего населения. При тарифно расчетной односменной работе, стоимость ПЭТ исследования будет доступной только для избранных.

Очень большие возможности для частно – государственного партнерства могли бы иметь объединенные диагностические лаборатории. На большой город всего одна лаборатория, но работающая в 3-4 смены. Интересен опыт  г.Краснодар, где в радиусе до50 км. можно отправить (по приличной логистике) анализы в такой центр, а по Интернету вскоре получить ответ.

В течении года в  различных украинских СМИ много пишут о больших достижениях в телемедицинских технологиях. Но мне почти не встречалось анализа экономической целесообразности  этих технологий, состояния сетей передачи данных, совместимости различных медицинских систем с системами телемедицинских приложений и т.д. Это престижно и  интересно, – но не для сегодняшнего момента!

Телемедицину имеет смысл на нынешнем этапе передать в рамках частно-государственного партнерства  для деятельности частных структур. Но при таких условиях работы, государство всегда должно принимать самое непосредственное участие в формировании цен на услуги телемедицинских организаций как для граждан, так и для ЛПУ. Конкуренция в этих направлениях сложна, коррупция (её вероятность чрезвычайно высока), поэтому контрольные функции должны остаться за государством.

Частно – государственное партнерство чаще стоит рассматривать скорее не как материально – техническое переоснащение ЛПУ (как пишет и предлагает В. Загородний), а как более высокий уровень медицинского менеджмента.

 Информатизация в здравоохранении. Что есть – что надо делать. 

 Одновременно с принятием современной Концепции модернизации отрасли, должна быть принята сопряженная с ней Концепция информатизации здравоохранения Украины, с появлением новых структурных образований ( Государственного  и Региональных Центров обработки  данных) — (т. н. Г.Ц.О.Д. и Р.Ц.О.Д.).

Такая Концепция будет способствовать формированию единой корпоративной сети передачи специализированных баз данных, использованию «облачных» расчетных технологий и т.д.  Должны произойти резкие изменения  задач и функций уже имеющихся в Регионах медицинских информационно-аналитических центров, отделов – которые располагаются или в областных управлениях здравоохранения или развернуты в виде отделов при областных больницах.

 Не собирался писать о информатизации отрасли, но при посещении Полтавы  И.Акимовой  (известного  бывшего топ управленца из бывшей Администрации Президента)  и её высказываний о информатизации медицинской отрасли, – не сдержался. Ею было высказано много дифирамбов  «…осуществлен прорыв….» путем создания электронного реестра пациентов.  Какое то мелкотемье для столь высокого экс чиновника, курировавшего  реформу здравоохранения от Администрации Президента! Прекрасно знаю главного разработчика этих интересных и добротных технологий, видел и другие приличные разработки этой фирмы. Настала пора предъявлять и «Гамбургский» счет ! Прекрасная работа, прекрасные специалисты, спасибо им за это. Но эти разработчики работают всего на 20 % от своих возможностей,  они прекрасно понимают, что делают не стратегию, а создают лишь фрагментарную часть от необходимого для страны. Делают что заказали, за что платят деньги! Существует для них ошибочная постановка задач.  Для страны сегодня необходимо создавать не реестр пациентов (это всего лишь фрагмент будущей большой социальной информационной системы ), а необходимо создавать унифицированный  общегосударственный социальный паспорт гражданина Украины. Где на одной платформе с регламентированным доступом к различным базам-секторам, должны быть размещены ВСЕ социальные службы страны. А так получается что медицина формирует по гражданам свой реестр (только по обращениям, а где реестр здоровых ), пенсионная служба создает свой реестр, система прописки (МВД) усовершенствует свой, где то  отдельно трудятся айти — специалисты  для  образования и т.д. Откуда страна возьмет средства на такое многообразие баз данных  и систем, кто будет сопровождать такие системы, как будет осуществляться корректировка баз данных при изменениях, при переходе информации из одной системы в другую.

Ау ! Уважаемый Озар Петрович Минцер  – кафедра медицинской информатики ! 20 лет назад, отвергая предлагаемые нашей группой аналогичные технологии, Вы в стенах МОЗ сказали, что Вы сами все для страны сделаете! Где сделанное ? Вас устраивает уровень нынешней  концепции информатизации здравоохранения Украины?

Чтобы разгрузить медиков от нынешней писанины, чтобы глобально переложить формирование ВСЕЙ медицинской статистики на информационные технологии (а это возможно), прежде всего, стоит в стратегическом плане приступить к формированию унифицированных : Электронной Истории Болезни, Электронного Амбулаторного Талона, Электронной Карты вызова скорой помощи, Медицинской  электронной карты застрахованного жителя страны, – где должна храниться вся информация о здоровье конкретного жителя.  Но все эти данные должны храниться не на сервере МОЗ,  как предлагает в прессе сотрудник Министерства здравоохранения, а необходимо ставить вопрос о создании Государственного Центра Обработки медицинских баз данных. И принятое 13.03.13 года решение о создании такого Государственного Центра + совмещение его с единым центром администрирования информационных  технологий здравоохранения, поможет принять грамотное решение о его месте размещения, работе и подчиненности. Ведь с этими данными,  прежде всего с деперсонифицированными базами персонального учета оказанной медицинской помощи, предстоит много работать. Без них нельзя сформировать, затем просчитать стандарты оказания медицинской помощи, нельзя провести актуарные расчеты по предстоящей заболеваемости и много чего ещё !.

Айти – специалистам, работающим на здравоохранение, предстоит решить большую задачу. Много сделано, но предстоит еще больше сделать.  Слишком это все стоит дорого + необходимо подключение ведущих мировых айти — компаний (без их инновационных технологий пока  не обойтись ).

Вероятно, информационный  проект как «пилот», стоит делать в полном объеме в г.Киеве. Ведь это около 300 — 350 первоочередных,  айти-задач.  Для их решения все интересные наработки со всей страны должны быть согласованы с   Идеологом медицинских реформ, скорректированы для страны в целом. Часть программных продуктов должны  иметь унифицированный характер и быть едины для страны. Как информация к размышлению! В нашей российской частной инновационной медико-экономической лаборатории, подавляющее большинство программных продуктов, было создано и постоянно совершенствовалось силами именно Киевских программистов, так что вклад киевлян в наши айти- технологии весьма велик. Киевские (точнее Украинские ) программисты –всегда были в цене.

К сожалению, взгляд на унификацию программных продуктов для здравоохранения, имеет  много противников, что будет тормозящим фактором. Но где страна возьмет средства для удовлетворения амбиций отдельных айти — специалистов ?.

 С финансами, которые необходимы для серьёзных работ по информатизации Украинского здравоохранения, даже в масштабе одного «пилотного» региона не так уж и хорошо. Поэтому нужна максимальная экономия ресурсов. Сделать определенной готовности модель, продемонстрировать (т.е.защитить перед приличными специалистами ), внести корректировки и затем уже приступать к тиражированию по стране. И в информатизации необходимо выделить приоритеты, первыми делать государственные задачи, программные продукты, имеющие унифицированный характер (единые для всей страны  технологии). Затем уже, по мере финансирования, решать Региональные задачи и изучив программные наработки в стране закупить в качестве унифицированных, лучшие из них. Последними  предстоит делать региональные и внутриучрежденческие программы, которые не будут унифицированы.

 Депутат ВР — М. Ионова, утверждает в своей статье  (и я безоговорочно ей верю), что врач общей практики, должен на каждого больного заполнить 29 обязательных отчетов и 16 необязательных. Занимаясь  20 лет постановкой больших программ, смею утверждать, что 90% из таких отчетов легко формируются  информационными технологиями. И при реформе, если она настоящая, следует изменить вектор движения статистических отчетов. Информатика на сегодня это  делать умеет. ЛПУ  формирует персонифицированный счет на оказанную медицинскую помощь. И существует электронная история болезни со своей  базой. Деперсонифицированная база данных отправляется в Региональный Центр обработки медицинских баз данных и там унифицированные программы этого Центра, для каждого ЛПУ делают его статистические отчеты, а выводы (и сам отчет) отправляет в конкретное ЛПУ. Суммируя все отчеты, формируется сводная статистика по региону в целом. Затем  по стране. И точность выше и стоимость меньше и головной боли у руководителей ЛПУ меньше. И вообще в ЛПУ надо поэтапно отказываться от рядовых статистиков. Должны быть только статистики-аналитики. Все остальное должно быть переложено на информационные технологии!

Будет необходимо создать Региональные Центры Обработки Данных (РЦОД) обрабатывающих деперсонифицированную информацию, собираемую из ЛПУ при Персонифицированном учете оказанной медицинской помощи. Из Региональных Центров Обработки Данных определенная информация по унифицированным стандартам взаимных сообщений, должна будет направляется в Государственный Центр Обработки Данных (ГЦОД), где будут формироваться общегосударственные данные для принятия необходимых решений.

 Коррупция  в здравоохранении и снижение её уровня.   

 Описывая в Украинской медицинской прессе опыт применения  закона о МС  одного из соседей Украины (Молдавии), прошла информация , что их фонды размещают свободные средства в ценных бумагах и банковских депозитах. Знакомая картина. Заинтересованные специалисты, особенно Украинские законодатели, должны сразу же вспомнить о пресловутых Российских ГКО и чем это закончилось для финансовых средств ОМС в России.  И о  коррупционных откатах, осуществляемых в пользу исполнительных директоров ТФ ОМС из коммерческих банков. Размещали средства ОМС под чудовищно низкие проценты, в убыток своим Территориальным фондам, но в свою личную выгоду. Нельзя эти положения и возможности вводить в предстоящий закон, нельзя открывать шлюзы для и так не маленькой медицинской коррупции.

 Медицинская коррупция ? Осуществление мер по борьбе с коррупцией в медицине!.

Прежде всего это формирование общегосударственной информационной системы «Стандарты материальных затрат  в  здравоохранении»,  основанного  на  едином  общегосударственном  медицинском Классификаторе с постоянной его корректировкой (актуализацией)  по ценовым показателям в «on-linе» режиме.

Дело в том, что в основе реформаторских преобразований находятся тарифы на медицинскую помощь. И объём тарифного  массива этих баз данных находится в районе 100 000 позиций для всей страны. Практически по каждому тарифу ещё на стадии его формирования, необходимо составлять и просчитывать т.н. «Стандарт материальных затрат», -  где одной из важнейших частей являются многочисленные фармакологические составляющие.  Там же и наборы по дешевой медицинской технике, медицинскому  инструментарию. Не стоит забывать о разделах и стоимостных составляющих по разделам : мягкий и твердый инвентарь и разное. Если они (из-за коррупции ), по своей стоимости совсем не экономические, а коррупционно — фальшивые, то и все последующие обще государственные расчеты будут слишком недостоверны и раздуты. К каким окончательным выводам придут нынешние реформаторы в своих макро экономических расчётах ?

Для координации такой огромнейшей обще украинской  работы, требуется очень много усилий. Это самая большая предстоящая работа по своим масштабам, при начале реформирования здравоохранения Украины!.  (у нас был в 2005 году первый опыт такой сборочной работы на базе одной из Московских ЦКБ ). Технологически по своему объёму ( первичному формированию и последующей корректировке баз данных), эта работа больше, чем автоматизированные государственные медицинские тарифно — расчетные технологии на все 100 000 позиций.  Не знаю когда, но  будет необходимо сформировать постоянно работающую структуру,– Государственный Центр (отдел) создания и сопровождения «Стандартов материальных затрат в здравоохранении» на все виды медицинской помощи, оказываемой в стране !!!     20.12.13 года в КиАйти – специалистам, работающим на здравоохранение, предстоит решить большую задачу. Много сделано, но предстоит еще больше сделать.  Слишком это все стоит дорого + необходимо подключение ведущих мировых айти — компаний (без их инновационных технологий пока  не обойтись ).еве прошла пресс-конференция («ВЗ» № 51) на которой поднимались вопросы, связанные с коррупционными схемами при фармацевтических закупках. Если все так и обстоит, то с реформированием здравоохранения Украины (настоящим) предстоят большие проблемы.  На той же конференции выступавший Е.Щербань предлагал ряд мер, государственного подхода, но их выполнение, по его же мнению, невозможно из-за запредельного уровня коррупции при закупках. Получается или надо вначале снизить уровень коррупции в отрасли в целом, или медицинские реформы в стране не могут состояться!

Желательно и принятие специального анти коррупционного закона в здравоохранении (аналог закона Старка, США), принятия пакета экономико – финансовых законов, регламентирующих работу Украинского  здравоохранения в условиях медицинского страхования.

Так же  хочу предостеречь от повторения ошибок, которые были допущены на первых этапах становления ОМС в России. Нужно поставить заслон для возможности работы СМК с одним директором (весь персонал СМК =1 человек). Это чисто коррупционная структура – изначальный посредник. Необходимы ограничительные преграды  на стадии законодательства. Нельзя особенно на первых шагах  по обязательному страхованию совмещать в одной компании ОМС и ДМС. И кроме частных компаний по ОМС, для формирования конкурентной среды в каждом регионе Украины, должен  быть предусмотрен Фонд (или его филиал) ОМС государственной формы собственности с правами по индивидуальному ОМ страхованию. Нельзя в законе о медицинском страховании оставлять возможность коллективного страхования, …т.е. всем заводом в конкретную СМК. Это чисто коррупционно — откатная схема,  надо заранее предусматривать только индивидуальное страхование и возможно в различных компаниях.

О лицензировании и аккредитации.

Анализируя медицинскую прессу в Украине  за истекший год, нельзя не остановиться на вопросах лицензирования и аккредитации. Контактируя с украинскими мед. чиновниками в течении 20 последних лет, постоянно слышу как какую то мантру :   «…. надо улучшить лицензирование и обязательно …реорганизовать аккредитацию...».  Все  20 лет одно и то же! Особенно все нравится контролирующее, второстепенное… Скрупулёзный контроль материально-технического перечня оснащения ЛПУ, порой становиться более важным, чем конечные лечебные выходные результаты при работе кардиохирургической клиники. А у вас нет ...  « ...а у вас имеется почкообразный лоток из необходимого нашего перечня. Нет! Тогда и лицензии нет…»»

Что плохого, когда стоматолог — ортопед  применяет методы, разрешенные стоматологу- хирургу. Если у него имеется разрешение на такую работу, так это же хорошо.

Весьма интересно и не мне одному, когда  же в МОЗ разведут лицензирование и аккредитацию. Все годы  с момента обретения Украиной своей независимости, в стране аккредитацию забирают под себя управленческие структуры, как дополнительную палку к лицензированию. Объяснения начальника по лицензионно — аккредитационной работе из МОЗ ( Донченко),  поясняющей смысловое понятие аккредитации, звучит по крайней мере неубедительно. Аккредитация изначально  несет более глубокий смысл. Было бы более правильно, если  при добровольной аккредитации, работу конкретного лица, ЛПУ рассматривали  не государственные  чиновники (с их бюрократическими наклонностями), а рассматривают высокопрофессиональные специалисты по конкретным направлениям. Изучив результаты работы аккредитуемого ЛПУ, они публично берут ответственность за прошлую и будущую качественную работу этого ЛПУ.  Не надо специально обученных аудиторов, как предлагается, это только увеличит сумму стоимости получения такой аккредитации. Несколько профессионалов  за короткий срок, легко вынесут свое профессиональное решение. Достоин ли конкретный специалист, конкретное ЛПУ находится в их профессиональном медицинском сообществе, возможно и с принятием не только общественной соответственности за аккредитационное поручительство, но возможно принятие и материальной соответственности за будущие результаты (аккредитуемого) специалиста, ЛПУ.

Государственным чиновникам от лицензионных контролирующих структур,  в самом ближайшем будущем, пора подумать о инновационной модели лицензионно — математического моделирования. Ведь более правильно проводить лицензирование не ЛПУ в целом, а стоит проводить лицензирование по отдельным службам и подразделениям в конкретном ЛПУ, с выходом на математические лицензионные коэффициенты для отдельных служб и подразделений.  И через математические модели, через управленческие регуляторы можно более действенно добиваться тех целей, которые предусмотрены  по результатам стандартного подхода к лицензированию. В этих случаях легко  увязать зарплату топ — управленцев в ЛПУ,  мидл — управленцев по  службам (заведующего службы и его старшую медсестру) с уровнем лицензирования (с его математическим коэффициентом) по данной службе. Будет связка лицензирования  и экономической мотивации топ и мидл — менеджеров конкретного ЛПУ к повышению своих лицензионных показателей.

Недополученные отделением средства (часть зарплаты мидл–менеджеров такого

отделения) + недополученные средства Администрацией ЛПУ, вследствие низкого лицензионного коэффициента одного из отделений, должны аккумулироваться на специальном субсчете в ЛПУ и они были бы использованы для повышения уровня лицензирования в конкретном структурном подразделении этого ЛПУ.

Такая технология хорошо была сделана в работах вышедших из Иркутского ГИДУВа (доцент Б. Таевский), через систему математических коэффициентов. Это простимулирует  средний управленческий персонал ЛПУ (мидл — менеджеров) к более интенсивному интрапренерству, и в конечном итоге к более качественному лечению больных.

Но это все может быть осуществлено только в том случае, если в стране будут работать полноценные многокомпонентные тарифы на медицинскую помощь с выделением в них отдельной графы по  личным зарплатам как обще больничных топ – менеджеров, так и внутри отделенческих мидл — менеджеров. Это при современных информационных тарифных технологиях довольно легко делается.

 Некоторые частные вопросы, плюсы и частные ошибки и заблуждения.

 Как то получается, что в СМИ много внимания уделяется пагубности самолечения, как будто это главная «головная боль» в медицине. О самолечении стал писать даже  Вице-премьер К.Грищенко. И он в одном из своих интервью  говорит о пагубности самолечения. Но вице-премьер  не медик и ему простительно. Его референты, могут что то недопонимать. Но специалисты, то что же?,,...

О вреде самолечения вторит вице-премьеру, что уже удивительно, советник министра здравоохранения В.Чумак (он то должен быть в теме!). Ему по должности положено давать более  развернутые, более  обоснованные  советы.

В одной из статей, натолкнулся на аналогичное высказывание «...о самолечении…» моего  уважаемого  (в течении всех 20 лет) знакомого и единомышленника Н. Полещука ( на мой  взгляд самого прогрессивного, к сожалению много не успевшего,  экс – министра здравоохранения из последних 13 или 14 )  Он приводит пример Германии, где только 30 %  медикаментов отпускается без рецептов, а в Украине все 90 % медикаментов — без рецептов. Уважаемый Николай Ефремович, к сожалению наша с Вами Украина не относится пока к богатым странам. А для бедных стран существуют научно обоснованные рекомендации ВОЗ ( Всемирной Организации Здравоохранения) о экономической полезности, и необходимости управлять в бедных странах процессом, т.н. «самолечения.». Нужно людям помогать в этом вопросе через средства массовой информации, врачебные рекомендации, специальные службы, сайты  и т.д. Посмотрите медицинскую прессу Украины за последний год !. Врачи первичного контакта перегружены своими приемами, отчетами и зачастую вместо рекомендованных 1500 человек, ведут до 3000 человек. А теперь,  смоделируйте ситуацию, при запрете безрецептурного отпуска медикаментов в Украинских аптеках ?. Болеть граждане не перестанут !. Все ринутся к врачу первичного врачебного контакта за рецептами, наступит полный коллапс первичной системы. Поступать — следует прямо наоборот! Нужен хотя бы один координатор в МОЗ по проблеме «самолечения». Ведь это имеет большое экономическое значение в плане снижения давления на систему ВОП, особенно в период её становления.

И  было интересно ознакомиться в 51 № «ВЗ» где пишут серьёзные специалисты, что следует повышать медицинскую грамотность граждан, и т.д. ……а это ведь и есть шаг к  самолечению граждан.

Медицинские кассы и их будущее!  В Украине эта форма финансовой деятельности довольно давно возникла, приходилось беседовать с их региональными руководителями и всегда они ставились в тупик при правильно поставленных вопросах. Вероятно, это какой то временный выход для части населения и не более того. Какой бы вариант закона не приняли в будущем Украинские законодатели, нынешние «Медицинские кассы» не будут существовать в будущем правовом поле. Это просто своеобразный, с определенными ограничениями, вид добровольного фармакологического страхования. Как только в здравоохранении будет наводиться экономический и финансовый порядок, заработает логистика экономически состоятельного медицинского страхования, так поле для работы медицинских касс будет сокращаться. Предполагаю, что они в силу своих больших финансовых возможностей, будут довольно серьёзно лоббировать в ВР торможение всех рациональных законов   по  медицинскому страхованию.

Вот такие мои соображения для Украинских медицинских реформаторов, если они их услышат, будет неплохо. Ведь за этими материалами — соображениями стоит  многолетний труд тысяч медработников, прежде всего киевлян и не только киевлян.

1.03.14.  С уважением к читателям  Николай Наглый – Директор частной инновационной медико-экономической лаборатории ЭМСИ – г. Мурманск.

  1. Пока что нет комментариев.

Оставьте эти два поля как есть:

Защищено Invisible Defender. Показывать 403 для 401 116 плохих парней.

hogan outlet hogan outlet online louboutin pas cher louboutin pas cher tn pas cher nike tn pas cher nike tn pas cher nike tn pas cher nike tn pas cher nike tn pas cher nike tn pas cher nike tn pas cher air max pas cher air max pas cher air max pas cher air max pas cher air max pas cher air max pas cher golden goose outlet golden goose outlet golden goose outlet golden goose outlet golden goose outlet golden goose outlet

Free Web Hosting