Направляю Вам некоторые соображения по поводу вынесенного на обсуждение проекта закона Украины «Про внесение изменений в основы законодательства про охрану здоровья». Этот довольно сырой проект был представлен 13 апреля сего года на заседании Кабинета министров Украины – министром И. Емецем. И на наш взгляд абсолютно правильным решением является его «некоторое торможение» путем вынесения проекта на дополнительное публичное обсуждение.

По сути рассматриваемого вопроса:

1. Создавая многоукладную экономику в здравоохранении страны необходимо предоставлять больше прав и возможностей частным ЛПУ. Поэтому предлагаю изложить вторую часть статьи 8 в следующей редакции «…Каждый гражданин имеет право на бесплатное получение в государственных, муниципальных и частных ЛПУ медицинской помощи, к которой относится или направлен».

2. В проекте закона идет пояснение – понятийная расшифровка по отраслевым стандартам. В этом вопросе имеются определенные упущения, если смотреть на перспективу для страны в 5-10 лет.

Совершенно нет упоминания в предлагаемом к обсуждению проекте такого понятия как «Стандарты материальных затрат». Дело в том, что на сегодня они в Украине вообще не разрабатываются. Но без них НЕЛЬЗЯ создавать общегосударственную медицинскую экономику, нельзя выйти на «ключи» к медицинским реформам, т.е. на грамотные многокомпонентные тарифы на оказанную медицинскую помощь. А то, что на сегодня имеется – это «каменный век», и не достойно такой страны как Украина. Привожу пример, как можно изложить текст этой части «Стандарты материальных затрат – унифицированный документ, отражающий в кодифицированном виде наименование расходного материала и его необходимое количество, пригодный для автоматического считывания информации и периодического перерасчета его стоимости».

Имеющийся далее раздел «Табель материально-технического оснащения» – не позволяет производить экономические расчеты для персонифицированного учета оказанной пациенту медицинской помощи, а сам вопрос о больших законодательных приоритетах по введению таких «Табелей» для страны является мелким и может быть убран из закона. Он только поддерживает коррупционные возможности при лицензировании ЛПУ. МОЗ стоит изучить опыт передовых стран по данному вопросу и максимально сузить базу для возможностей «откатов» в наших ЛПУ. Ведь на практике надо не ужесточать лицензионный контроль по «Табелю оснащения…» на наличие в ЛПУ какой-то ложки, лампы и т.д., а надо создавать равно конкурентную среду между различными ЛПУ, которая разрешит эти небольшие снабженческие проблемы.
Если в ЛПУ станет экономически НЕВЫГОДНО НЕКАЧЕСТВЕННО лечить, то ЛПУ сами будут следить за своим оснащением, так как без него не получить надлежащего качества оказания медицинской помощи.

3. В фразу «Отраслевые стандарты в сфере охраны здоровья разрабатываются, корректируются и утверждаются…...» Слово (корректируются) следует добавить к общему тексту.

В этом же разделе нельзя обойтись без основополагающих разъяснений, которые возникнут при медицинской модернизации в масштабе страны. Необходимо внести в Закон и дать определение таким (не представленным в проекте закона) понятиям, как:
Тариф за оказанную медицинскую помощь — ???
При этом сумма из нескольких тарифов (по всем видам оказанной пациенту помощи) будет составлять — Стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному пациенту.
При добавлении к такой стоимости дополнительных средств на рентабельность, мы получаем – Индивидуальный счет — за оказанную помощь.
Необходимо уже в этом документе вводить в современное реформаторское законодательство и такое понятие как «Персонифицированный учет оказанной медицинской помощи».

Все эти понятия, которые упущены в данном проекте закона, имеет смысл вносить в законодательство уже на этом этапе. А еще лучше одним пакетом с ним надо бы принимать и закон «О тарифах на медицинскую помощь в Украине» Аналогичный проект такого закона (его проект) имеется на нашем сайте: www.medreforma.org.ua
В предлагаемом к обсуждению проекте закона имеет место простое повторение слов (не вычитан текст). Имеет место фраза «Исполнение стандартов медицинской практики, клинических протоколов….» Но ведь это слова – синонимы, зачем повторы в законе!

В тексте закона имеется фраза «…. Имеющаяся сеть таких ЛПУ не может быть сокращена….». Здесь налицо чисто популистский подход, причем с непредвиденными последствиями. Наличие такой фразы в новом законе, по юридическим основаниям не позволит проводить даже чрезвычайно необходимую реструктуризацию ныне имеющейся сети ЛПУ, что затормозит необходимую мед. реструктуризацию в стране. Правда, в конце предлагаемого законопроекта авторы сами себе противоречат, и ниже по тексту сокращения ЛПУ все же становятся реальными, но в таком законе недопустимо наличие возможностей двойного толкования.!

При описании «…. Планирования сети ЛПУ….» упущена возможность создания частных ЛПУ и их равноправное функционирование в общегосударственной системе оказания медицинской помощи, как равноправных партнеров.

Далее в тексте закона имеется фраза что «….все ЛПУ подлежат аккредитации в случаях и в порядке, определяемом Кабинетом министров Украины». Я в течение уже 20-25 лет наблюдаю очень активно насаждаемую путаницу в этом вопросе в масштабе всей страны. При этом нигде в цивилизованном мире такого подхода нет. Слишком уж сильно в Министерстве здравоохранения Украины хотят сделать слово «аккредитация» своим МОЗ-брендом и дополнительной административной страшилкой. Это в корне неверно и вся вышеозначенная фраза из текста закона – порочна по своей сути! Надо развести понятия «лицензирование» и «аккредитация» по отдельным приемным! Минздрав страны должен координировать только процесс ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ – и точка! А аккредитация должна быть добровольной и проводиться самим медицинским сообществом + представителями общественности, обществами защиты прав пациентов и т.д., но не исполнительной властью. За ней только лицензирование, что и должно быть отражено в тексте закона, а не тот подход, что предлагается сейчас. Могу представить, как МОЗ будет отстаивать свои права на дополнительные проверки и дополнительные административные рычаги.

Имеет смысл подумать про резервы мед. реформирования при обсуждении имеющейся в законе фразы «…...Назначение на должность руководителя ЛПУ и его увольнение с должности осуществляется в соответствии с законодательством….». А оно в этом вопросе все ещё остается «советско-партийным», все ещё в духе КПСС. Все подчинено вертикали управления сверху — вниз. Абсолютно отсутствуют горизонтальные нити управления отраслью, что и делает систему неустойчивой. Конечно, соблюдать трудовое законодательство необходимо, но было бы неплохо ввести в данном законе понятие о СТК (Советах Трудового Коллектива), наблюдательных советах при ЛПУ. И назначения и увольнение руководителей ЛПУ осуществлять с учетом мнения таких общественных структур. Без этих структур (т.е. без широкого участия медработников в управлении) сложно будет осуществлять модернизацию Украинского здравоохранения. Без них открываются дополнительные ниши для и так не малой «медицинской коррупции» и управленческого волюнтаризма.

Большие сомнения вызывает статья 33. «...Обеспечение медицинской помощи…». По тексту данной статьи в проекте закона вся помощь делится на 4 уровня. С этим нет вопросов! Но одновременно наступает очередь нерешенного вопроса экономического характера — вопроса лечения конкретного пациента при одном случае заболевании на разных уровнях ЛПУ. Об этом в законе нет ни слова. Законодательное упущение технологического характера! И это отразится на экономических реалиях, в плане увеличения материальных затрат, вместо ожидаемого сокращения затрат! Больных будут искусственно держать на максимально дорогом уровне оказания медицинской помощи. Никакие стандарты лечения порядка не наведут, бессильными окажутся и листы маршрутизации пациентов и прочие новации. Приведу пример: после острого инфаркта, поставят пару кардио-стентов и будут 3 недели держать пациента на дорогостоящей кардио-койке. Предложение: надо дать в законе более гибкое толкование и возможности маневра при переходе с одного уровня на другой, как по повышению уровня ЛПУ в процессе лечения, так и на понижение уровня ЛПУ. Но тогда выплывает необходимость выписки на каждый сектор лечения отдельного индивидуального счета. И это уже принципиально иной подход, чем предлагает сегодня МОЗ (и комитет экономических реформ) в 3 «пилотных» регионах.

Сложное чувство (как врача с довольно большой практикой) вызывает фраза в статье 34 «.о нормативах нагрузки…». Дело в том, что в стационарах все больные имеют различную категорию сложности по каждому дню своего лечения в плане ведения больного. Индекс усредненного случая (коэффициент по сложности ведения больного) на Украине очень большой, т.е. в стационарах страны слишком много легких больных. Поэтому пора вводить оплату для медработников по курации (ведению) больных в зависимости от тяжести конкретного больного — в конкретный день. Мы эти разработки (и довольно успешно) делали в г. Киеве ещё в 1994 году (рук. В.Юрченко) Оставление текста статьи 34 в её нынешней редакции будет тормозить мед. реформирование Украины.

В статье 351 имеется фраза «…Лечащий врач по оказанию первичной медицинской помощи свободно выбирается пациентом…». Но при этом нет экономико-законодательного грамотного окончания данного посыла. Необходимо закрепить в обязательном законодательном порядке, что «...одновременно с прикреплением пациента к новому врачу первичного звена, финансовые средства за его диспансерное наблюдение и т.д. переходят к выбранному врачу от прежнего врача первичного звена…».

Слабовато написаны, без взгляда в будущее и возможные перспективы статьи 351, 352, 353, да и 354, 355.

В них нет места для «ключа в расчетах» — нет места для полноценных тарифов за оказанную мед. помощь, нет выхода на индивидуальные счета за лечение, нет даже упоминания о персонифицированном учете оказанной медицинской помощи. А как без этого выйти на поло – возрастные нормативы финансирования и т.д. В них нет места медицинской экономике (подробнее эти вопросы освещены в нашем открытом письме к И.Акимовой на сайте: www.medreforma.org.ua).

Очень уж устаревшим выглядит в статье 77 часть 1 пункт ж. В нем речь о должностных окладах, о доплатах за объём и т.д. Это все вопросы не для модернизации здравоохранения страны. Это все из взгляда в прошлое. Надо вводить грамотно просчитанную экономику в управление Украинским здравоохранением, платить ТОЛЬКО за выполненную работу, а не за категорию, стаж и выдумывать прочие надбавки…., сейчас платят даже за близость к больничному начальству. И т.д. Врачебная категория – это допуск к оказанию более сложных видов мед. помощи (значит к большим заработкам при грамотных мед. тарифах), большой стаж – абсолютно не показатель обязательно качественной работы и т.д. ….много чего можно писать на эту тему. Надо в новом законе ставить ВСЕ на свои места. Пора решать концептуальные вопросы, а не заниматься лакировочными мерами!

На месте главных идеологов Украинских медицинских реформ необходимо было бы ставить вопрос — тезис о необходимости проведения в одной из НЕБОЛЬШИХ областей Украины ПОЛНОЦЕННОГО пилотного проекта, но по полной программе и под «экономическим патронатом» государства. То, что на 3 пилотных проекта для ГОСУДАРСТВА, не выделяется средств вообще, — это мне просто не понятно. Кто решит «за бесплатно» 2000 необходимых задач, без которых модернизацию здравоохранения не освоить? Для этого и необходим небольшой (по числу жителей) регион, но с финансовой и интеллектуальной поддержкой всей страны. Представление инновационной технологии мед. реформирования всей страны на совместное заседание коллегии МОЗ + Президиума Академии мед. наук Украины — внедренческая работа в «пилотном» регионе с государственной инновационно — интеллектуальной поддержкой, наблюдение, экспертиза и, конечно, корректировка технологий – повторная экспертиза – государственная защита и лишь затем тиражировании её на страну!. А сейчас планируется частичная реформа в 3 регионах по разным подходам, Причем 2 региона очень больших по числу населения. Это приведет не столько к успешности ныне намеченных «пилотных» проектов, сколько к появлению некоторых «местечковых» наработок и управленческих схем, которые вряд ли будут успешными для всей страны. К тому же возрастет социальная цена возможных ошибок, сужаются возможности по оперативной корректировке при принятии тех или иных управленческих решений.

P.S. И. Емец (15 Министр за 19 лет независимости), вероятно, отличный кардиохирург, но
к сожалению это не гарантирует наличия специальных знаний для решения множества управленческих и технологических задач в области реформирования здравоохранения такого государства, как Украина.
За его подписью только что вышел материал, где написано что на 3-м этапе мед. реформ (до конца 2014 года) будет осуществлено «Внедрение единой методики расчета стоимости медицинских услуг». То есть предполагается ещё 3 года ждать основополагающего технологического материала для мед. реформирования здравоохранения страны.

Наша группа (ЭМСИ ) при участии Киевского ГТМО и очень многих ЛПУ г.Киева этот Государственный тарифный Центр давно сделали (еще в 1994 году – затем только модернизировали). Я предлагал многим топ — менеджерам из МОЗ Украины (за столько то лет). Исключение в положительном плане только во времена министра Н.Полещука) ознакомиться и принять для использования в стране такой Центр. Бесплатно! Не брали и не хотят даже видеть и слышать. Что это, как не коррупция в стенах МОЗ, я не знаю. Так что у нового Министра есть основания проверить своих сотрудников на приверженность к реформам, к принятию личной ответственности за успех реформ в стране!

19.04.2011г.
С уважением и пожеланиями успешности в мед. реформировании УКРАИНЫ,
Николай Наглый.
гг.Киев – Мурманск.

С тех пор, по- видимому, судьба проекта,  его публичного и административного обсуждения как- то не складывается.

Буквально недавно Премьер  В.Путин потребовал от министров (читай и других ведомств) ускорить подачу предложений по шлифовке данного закона. Видно, что- то идет не так !!!

Поэтому мы написали от имени нашей инновационной лаборатории ЭМСИ свои предложения и направили их в несколько Московских адресов (так как не имеем права на законодательные инициативы). Получили даже положительный ответ.

Но считаем, что этого недостаточно и поэтому , выкладываем на данный сайт наши предложения по правке этого весьма важного и долгожданного закона.

Красным цветом в тексте выделены наши корректировки и наше особое мнение. Зеленый цвет в предлагаемом тексте — мнение одного из Кемеровских специалистов — А. Ольховского с которым мы знакомы много лет и мнение которого весьма уважаем.

Если будут интересные комменты, то мы их дополнительно попробуем обобщить и направить общий вывод в Г.Д. и в администрацию Премьера.

Скачать/посмотреть Наши правки и предложения в Проект Закона об  Обязательном медицинском страховании

Комментарий автора данного проекта Закона спустя несколько лет после его отправки в Государственную Думу Р.Ф.

Текст предлагаемого закона на этом сайте опубликован полностью – без коррекции и поправок на сегодняшний день.

В этом виде проект закона в 2004 году был направлен из Гос. Думы — высокопоставленному чиновнику из Минздрава который дал закону не столько отрицательную характеристику, сколько писал об его преждевременности (!!!).

Если кого-то заинтересует Текст экспертной рецензии, то её можно (надеюсь) получить в Аппарате комитета по здравоохранению Гос. Думы. Если рецензия будет найдена в архивах нашей лаборатории , то она обязательно будет представлена на этом сайте.

Глубоко убеждены, что без принятия такого или аналогичного закона, медицинское реформирование в стране провести не удастся.

Как пример игнорирования законов экономики в медицине – в Интернете можно найти информацию о забастовках медиков Архангельского региона.

P.S. Будем признательны за конструктивные замечания по тексту предлагаемого закона.

Намерены попытаться вновь привлечь внимание нынешних законодателей к срочной необходимости разработки и принятия медико-экономических законов.

С уважением, Н.Наглый 10.09.09 год.

Скачать/посмотреть Проект Закона «О тарифах на медицинскую деятельность в Р.Ф.»