Дискусія навколо питань реформування системи охорони здоров’я України триває, набуває гостроти. На сторінках «Вашого здоров’я» висвітлили свою позицію, свої думки начальники обласних управлінь охорони здоров’я, головні лікарі центральних районних лікарень, сімейні лікарі і навіть пацієнти, внесли низку конструктивних пропозицій, як нам жити далі. Наш кореспондент попросив викласти свої міркування з порушених питань директора Інституту стратегічного розвитку системи охорони здоров’я України Святослава ХАНЕНКА, депутата Київської обласної ради, оскільки інститут має певні напрацювання в цій темі.

— Святославе Михайловичу, хотілось би знати напрацьовані Вами основоположні принципи розвитку нашої системи охорони здоров’я.

— Будь ласка, сформулюю коротко. Охорона здоров’я українців — це пріоритетне питання національної безпеки України. В українському суспільстві має формуватися культ здоров’я — духовного, фізичного, психічного. Наша система охорони здоров’я стане ефективною лише за умови її трансформації на економічно-правових засадах і на найширшому впровадженні інформаційних технологій. Ключовою фігурою в системі має стати лікар загальної практики — фондотримач, який спільно з пацієнтом несе солідарну відповідальність за стан його здоров’я. Система управління галуззю має базуватися на медичній економіці. Потрібно створити умови для розкріпачення українських лікарів, що сприятиме розвитку їхнього інтелектуального й економічного потенціалу. Професія лікаря повинна стати найпрестижнішою професією в Україні. Український лікар за своїми легальними доходами має і зобов’язаний стати представником середнього класу.

— Усе правильно, нічого не скажеш. А в дійсності? Чому ж, на Вашу думку, буксують реформи, які причини невдач?

— Передусім маємо дати чітку відповідь на запитання: яку модель системи охорони здоров’я хочемо створити? Ми прагнемо створити соціально справедливу систему охорони здоров’я для медиків і пацієнтів, що базуватиметься на об’єктивних економічних засадах і можливостях для максимальної самореалізації лікарів. Чи продовжувати так звану оптимізацію нинішньої адміністративно-командної розподільчої системи соціального популізму, що провокує тіньовий обіг ресурсів і призводить до деградації внутрішньосистемних відносин? Очевидним є те, що причини нинішнього стану справ в охороні здоров’я закладено в самих підходах до трансформації галузі, в зіткненні інтересів різних груп впливу українського політикуму, а не у визначальній ролі й задоволенні потреб безпосередніх учасників виробництва різних видів медичної допомоги та їх споживачів.

Часта зміна владних команд привносить у процес реформування галузі охорони здоров’я імпульсивність, у якій нерідко спостерігається кардинальна зміна пріоритетів, для реалізації яких потрібно суттєво переглядати попередні плани дій. У результаті реформи відбуваються на папері в кабінетах чиновників різних рівнів, а в реальному житті, де наша нинішня система охорони здоров’я функціонує безсистемно, — переважно за рахунок героїчних зусиль медичних працівників і пацієнтів. Вважаю, що в умовах нестабільності політичної системи України позитивна перспектива поступального стабільного ефективного розвитку системи охорони здоров’я можлива завдяки реалізації консолідованих зусиль медичних працівників і пацієнтів на рівні обласного й міського самоврядування в контексті проведення адміністративно-територіальної реформи. Це мають бути обласні програми розвитку системи охорони здоров’я, які будуть планомірно здійснюватися протягом тривалого часу незалежно від зміни політичних команд.

— Якою, на Вашу думку, має бути роль місцевих громад?

— Галузь охорони здоров’я є особливою сферою життєдіяльності суспільства і в ній найменшою мірою допустима присутність політичної кон’юнктури. На сторожі цього мають стояти саме місцеві громади. Вони могли б підказати, як доцільніше реорганізувати мережу медичних закладів. Якщо йти шляхом пілотних областей, то, мабуть, доцільно відпрацьовувати мінімум два, а то й більше варіантів. Цей підхід можливо реалізувати через механізм підтримки місцевих самоврядних ініціатив. За результатами практичної реалізації кількох варіантів обласних програм можна буде мінімізувати ризик чергових помилок. Центральні ж органи влади мають прийняти закони і постанови, які сприятимуть реалізації місцевих ініціатив. Це механізм здорової конкуренції — запоруки динамічного прогресивного розвитку суспільства.— Святославе Михайловичу, наскільки мені відомо, Ви вважаєте, що систему охорони здоров’я України потрібно формувати на трьох китах — це медична економіка, інформаційні технології та дієздатний інститут лікарів загальної практики. Поясніть, будь ласка, докладніше.— Аналізуючи нинішній стан охорони здоров’я, доводиться констатувати, що однією з причин її нинішньої загальної стагнації є відсутність сучасних економічних регуляторів в управлінні охороною здоров’я. Прогресу в управлінні немає тому, що триває жорстке адміністративне управління галуззю, а не створюються умови для її ефективної роботи на економічних засадах із застосуванням сучасних інформаційних технологій. Саме відсутність у галузі сучасних інноваційних технологій призводить до стагнації і відсутності тенденцій до можливих позитивних змін.— Як, на Вашу думку, має вибудовуватися система розвитку охорони здоров’я в сучасних умовах?— Ця система може відбутися лише за умови застосування високопродуктивних технологій розрахунку реальної вартості медичної допомоги. У формуванні тарифів на медичну допомогу визначальною має бути роль держави. Ринок медичної допомоги повинен координуватися державою саме через величину медичних тарифів, тому відношення до економіки і організації управління охороною здоров’я треба змінювати кардинально. Метою впровадження інформатизації в систему охорони здоров’я має стати значне підвищення доступності та якості медичної допомоги, наданої конкретному пацієнтові. Це може відбутися лише завдяки масовому застосуванню в практичній діяльності лікарів і лікувально-профілактичних закладів сучасних інформаційних технологій.

Регіональна, а також і загальнодержавна інформаційна мережа мають формуватись у комплексі як єдина інтегрована система, яка охоплює наступні розділи: центри обробки даних різних рівнів; електронна інформаційна мережа передавання даних; медичні інформаційні системи широкого доступу для медичних працівників; медичні інформаційні системи для населення; лікувально-профілактичні заклади (стаціонари, поліклініки, амбулаторії, швидка допомога; персональні електронні адреси, сайти, автоматизовані робочі місця лікарів; медичні фонди).

— Чи витягне нашу медицину сімейний лікар?

— Про узагальнений образ сучасного українського лікаря загальної практики не можна говорити без глибокого розчарування й співчуття. Причиною цього є ігнорування фундаментальних принципів під час впровадження даної технології, а саме: лікар загальної практики має бути самостійною юридичною особою, спільно з пацієнтом нести солідарну відповідальність за його здоров’я, бути фінансово відповідальним за здоров’я зареєстрованих у нього пацієнтів, в основі його діяльності має бути профілактика і донозологічна діагностика, він має брати участь у лікуванні своїх пацієнтів на вторинному рівні надання їм медичної допомоги. Практично ж у чинній системі охорони здоров’я України зазначені розділи роботи не діють, а без їх формування і системного впровадження значні якісні зміни неможливі.

Ми разом з партнерами працюємо над пропозиціями щодо оптимальних шляхів виходу із глибокої кризи. Нещодавно разом з партнерами — генеральним директором ТОВ «СІЕТ» Сергієм Дяченком та директором Мурманської інноваційної лабораторії «ЭМСИ» Миколою Наглим за ініціативи голови ВО «Свобода» Олега Тягнибока провели у Львові семінар на тему «Політичні і галузеві перспективи розвитку системи охорони здоров’я на основі інноваційних технологій та самоврядних ініціатив». У семінарі взяли участь представники Львівської, Тернопільської, Івано-Франківської, Рівненської, Волинської, Чернівецької, Вінницької областей.

Поряд з обговоренням актуальних проблем системи охорони здоров’я відповідних областей та шляхів їх розв’язання відбулася презентація матеріалів про систему управління галуззю, що базується на можливостях інформаційних систем та міжнародному досвіді медичного економічного аналізу. Ішлося також про інноваційні економічні пріоритети в реформуванні української державної та регіональної системи охорони здоров’я. Ми подали на розгляд колег розроблені нами складові системи, метою якої є об’єктивізація витрат на медичну допомогу конкретному хворому, надану конкретними виконавцями й узагальнену в економічно-обґрунтованих медичних тарифах, а також здійснення всіх видів розрахунків і платежів за допомогою сучасних інформаційних технологій.

Саме економічно обґрунтовані медичні тарифи і технологія їх застосування є ключем до формування ефективної системи охорони здоров’я. Унікальність нашої пропозиції полягає ще й у тому, що розробниками зібрано й систематизовано довідково-інформаційну документацію з різних медичних профілів, розроблено математичні алгоритми розрахунків, індивідуалізованих з урахуванням специфіки конкретного виду тарифу. Розрахунок вартості лікування конкретного хворого здійснюється з допомогою Єдиного тарифікатора видів медичної допомоги, який створюється методами математичного моделювання. У лікувальному закладі відбувається одноразовий збір інформації про всі лікувальні й діагностичні процедури у конкретного пацієнта з персоніфікацією медичного персоналу, що здійснював конкретну роботу.

— Які функціональні структури потрібно створити в ході формування системи на рівні області?

— Це обласний центр математичного моделювання, центр формування тарифів, фінансовий медичний розрахунковий центр, медичний інформаційний аналітичний центр. Завдяки цим функціональним структурам ми зможемо здійснювати розрахунок реальної вартості територіальної програми охорони здоров’я в ході планування бюджету. Стане можливою автоматизована обробка економічної і медико-статистичної інформації про роботу лікувального закладу аж до показників конкретного медичного працівника і його заробітної плати. Таким чином, фінансування лікувального закладу і заробітна плата персоналу визначатимуться кількістю і складністю виконаної медичної допомоги, а не кількістю ліжок і хворих. Упровадження цієї технології приведе до включення економічних механізмів регулювання й управління охороною здоров’я, що в кінцевому підсумку забезпечить раціональне використання фінансових ресурсів і в той же час значно поліпшить результати лікування.

Розмову вів Василь КАЛИТА,«Ваше здоров’я».

Около 6 лет назад в стране было осуществлено слияние министерства социальной политики и министерства здравоохранения. Это было сделано вне общественного обсуждения, сделано под желания и мысли конкретного человека, весьма влиятельного в тот период М.Зурабова. Пожелания при этом были весьма позитивны, но по большому счету все они разбились в результате банального конфликта интересов, так как многие лица из ближнего и дальнего окружения М.Зурабова занимались именно медицинским бизнесом или его ответвлениями. Не будучи выходцем из медицинской среды, будучи экономистом — прагматиком М.Зурабов так и не смог ничего реального предложить стране, не говоря уже о начале столь необходимой структурной модернизации здравоохранения.

Ему по его же словам «…не хватило одного года…». Поэтому отставка стала закономерной и даже несколько подзатянулась.

На смену пришел новый министр и опять из финансистов, а не из медицинской среды. Попробуем смоделировать будущую ситуацию с Российской медициной?

Будет ли успешной деятельность нового министра при столь многофункциональной работе министерства со столь сложным названием:
« Министерство здравоохранения и социального развития Р.Ф. ». Может при разделении такого министерства, выполняющего столь разные задачи и функции на 2 министерства, результаты отдельных составляющих будут более весомы ? ! Многие медики предпочитают разделение и придание медицине отдельного статуса в ранге возрожденного и отдельного министерства. Неплохо бы сделать медработникам такой подарок для осмысления положительного вектора действия властей!

Анализируя шаги нового медико-социального министра, приходится констатировать, что прорыва в модернизации нашего здравоохранении в своём видении министр пока не предлагает. Прежние разговоры, начатые ещё М. Зурабовым о новых Центрах высоких технологий, обрели через различные телеинтервью « второе » дыхание. Понятно что контракты, подписанные её предшественником, министру здравоохранения теперь приходится выполнять, даже если польза от них небольшая. А в некоторых случаях это будет даже вредно, так как позволяет держаться на плаву тем медицинским учреждениям, результаты которых в лечении больных недостаточно хороши.

Средства Национального проекта «Здоровье» смогли только несколько насытить наше здравоохранение диагностической и лечебной аппаратурой. Но это не может быть прорывом в здравоохранении. Нужны более глубинные, системные предложения и методы их реализации. Пока продолжается многолетняя и весьма успешная погоня за финансовым расходованием средств общества, выделяемых на здравоохранение.

Государственные управленческие структуры все эти годы убаюкивали себя и всех нас мыслями, что чем больше будет освоено средств (читай, списано на оптом поставляемую технику, плюс откаты), тем медицинская помощь в стране будет лучше. Опасное заблуждение! Если ничего в нынешней системе не менять, то так и будет, как пишет « Медицинская Газета » в № 61 – за 2007 год на стр. 4-5 «… в Кемеровскую область по линии Национального проекта поступило 400 аппаратов ультразвуковых исследований, а врачей имеется всего на 200. И это естественно при работе аппарата ультразвуковых исследований высочайшей стоимости всего в одну смену….». При двусменной работе весьма дорогой аппаратуры врачей для работы с ней надо бы иметь 800 человек. А если учесть отпуска, учебу и другие временные затраты, то коэффициент для нормальной рабочей загрузки ультразвуковой аппаратуры должен быть не менее 2.5 высококлассного и уже подготовленного медработника на один аппарат ультразвуковых исследований пятого класса стоимости, т.е. стоимости под 300 тысяч долларов США. Поставка в данную область была завышена в 4-5 раз!

А надо ли было их столько и аппараты какого стоимостного класса куда поступали? Кто это анализировал? Ведь в регионах, особенно в Ц.Р.Б. зачастую нет специалистов, которые в состоянии интерпретировать получаемую дополнительную информацию, их просто этому не учили. Гвозди забиваем золотым молотком!

То же самое и по рентген технике. Показательна по этому вопросу информация из Архангельского региона. Снимали современную рентген технику, а взамен ставили полученную по линии Национального проекта аппаратуру более слабую. В Сыктывкаре как большую предстоящую победу считают загрузку весьма дорогостоящего Рентгеновского мультиспирального компьютерного томографа работой в две смены. А он может себя только окупить за 5 общепринятых лет при своей рабочей загрузке не менее чем в 2.5 смены.

Экономические убытки были заложены ещё на стадии закупки! А с экрана — только победные реляции о поставках медицинской техники…. Никаких средств Национального проекта не хватит при такой бесхозяйственности на наше здравоохранение. Поэтому мы и бедны в развитии своей медицины, что не научились считать стоимость оказываемой медицинской помощи.

Нельзя вообще ничего распределять в регионы.

Только через региональные медицинские тарифы, экономически подкрепленные средствами Национального проекта, НЕОБХОДИМО создавать возможность во всех регионах страны способным медицинским учреждениям зарабатывать на новую технику. Под словом «способным» подразумеваются те лечебные учреждения, результаты которых в лечении отдельно взятых видов болезней (нозологий) могут сравниваться с лучшими результатами в стране по этим же заболеваниям. Иначе только коррупционные связи и откаты и будут процветать, а не наше здравоохранение.

При этом в России два десятка лет игнорируются законы медицинской экономики, на правительственном уровне практически не ведутся разговоры о реальной стоимости медицинской помощи. Поэтому страна и не знает её стоимости. Действие устаревшего закона о медицинском страховании происходит на фоне отсутствия экономически обоснованных величин финансовых компенсаций лечебным учреждениям за оказанную медицинскую помощь. Не функционируют в стране и современные автоматизированные тарифные технологии на различные виды медицинской помощи (вернее они совсем не используются из-за их невостребованности Федеральными структурами). Моя личная попытка несколько раз хотя бы их представить и продемонстрировать возможности современных общегосударственных тарифных технологий, каждый раз наталкивалась на полное безразличие лиц, напрямую за это отвечающих.

А ведь в их многолетнем создании и наполнении необходимой информацией, экспертизе участвовали сотни ученых, затрачены громадные средства !!!

И при этом, в каждом регионе Российской федерации создаются свои региональные тарифы, практически лишенные системы государственного координирования в своих составляющих, и действующих вне единой конкурентной среды. В стране не создается единого конкурентного поля для медицинских учреждений и врачей одной специальности, в разрезе сравнения результатов лечения конкретных видов болезней или использования отдельных медицинских технологий.

У заболевших граждан Р.Ф. практически нет возможности получать информацию о результатах лечения в той или иной больнице по интересующему пациента в данный момент заболеванию.

А если семейный или участковый врач заболевшего и захочет что-то узнать о результатах работы конкретного медицинского учреждения или конкретного врача, то это будет расценено большинством медицинского сообщества как внутрикорпоративное некорректное поведение со всеми вытекающими отсюда последствиями.

И именно для решения таких больших и непростых задач и предлагаю разделить нынешнее министерство Минздравсоцразвития на два отдельных министерства и во главе медицинского ведомства поставить «аналог-А.Чубайса». А может и самого А. Чубайса? Тем более что с лета 2008 года он остается безработным по завершении своей явно успешной карьеры в энергоструктурах.

Предлагаю вспомнить читателям как возглавляемое им Р.А.О. «Е.Э.С.» последовательно отключало за неуплату тарифов по электроэнергии целые поселки, заводы, вплоть до объектов министерства обороны. Сколько было недовольных, (детей пугали Чубайсом), но по прошествии всего нескольких лет платить за энерго тарифы вошло в привычку для всех руководителей различного ранга. Уже никто не оспаривает обязательность платежей за электроэнергию (читай за тарифы). В отрасль пошли триллионы рублей частных инвестиций. Обязательность платежей за полновесные медицинские тарифы также должна стать непреложным правилом!

Именно такого рода топ — менеджмент и необходим сегодня нашему здравоохранению. Отношение общества к величине медицинских тарифов (к их оплате) т.е. к модернизации нашей медицины необходимо менять от действующего «…медики как то обойдутся?» на предстоящее и правильное «...сколько стоит медицинская помощь»!

Большой энергии и настойчивости требует и предстоящее изменение системы оплаты труда в здравоохранении. 15 января 2008 года Президент В.Путин выступая перед членами Совета Федерации сказал дословно «… зарплата работников бюджетной сферы должна быть равной зарплате в промышленности конкретного региона…»

Эта идеология 15 лет тому назад была заложена в наши технологии и мне ещё в 90 е годы на 1, 2, и 3м Пироговских сьездах врачей России неоднократно приходилось её озвучивать и писать об этом в средствах медицинской информации и текст был именно в нынешнем Президентском изложении.

Как мы это решали идеологически при формировании информационных технологий по расчету медицинских тарифов?

За основу берется средняя зарплата в промышленности данного субъекта Р.Ф. и происходит привязка этой подвижной цифры к величине средне отраслевого разряда Е.Т.С. среди работников здравоохранения в конкретном Регионе. В явно дотационных регионах такая средняя «эталонная» величина по зарплате в промышленности этого региона должна выводиться научным путем для баланса интересов. Нынешним пожеланиям Президента мы нашли путь логического информационно — техногенного применения много лет тому назад, но все эти годы высокие медицинские чиновники весьма успешно от таких взглядов и подходов отмахивались. Вероятно из-за отсутствия ответственности, инициативы, которые обязательно должны быть у чиновников государственного уровня!

Поэтому у меня имеются большие сомнения в реализации таких, даже высказанных Президентом взглядов, без законодательных решений. А там просматривается определенная инертность комитета по здравоохранению. Ведь в Государственной Думе уже много лет не принималось ни одного серьёзного закона для модернизации нашего здравоохранения.

Так что пожелания видеть А.Чубайса медицинским топ- менеджером
имеют под собой весьма приличную основу.

Жизненно важно уже сегодня создавать полноценные и экономически грамотные многокомпонентные тарифы на медицинскую помощь и постепенно именно Чубайсовскими методами приучить всех руководителей, прежде всего руководителей регионов Р.Ф., платить по этим тарифам.

Поэтапно, обрабатывая достаточно большие массивы информации, мы сможем рассчитывать, для грамотных взносов-платежей в Территориальные Фонды, в каждом регионе России величину поло-возрастных нормативов финансирования детского населения, пенсионеров, работников бюджетной сферы. Будет переосмыслено и введено понятие «величина медико — страхового покрытия года» для низкорентабельных предприятий и предприятий, вносящих сегодня в фонд медицинского страхования слишком незначительные суммы. Ведь работники таких предприятий в этих случаях получают свое лечение по программе обязательного медицинского страхования, за счет средств выделяемых для лечения пенсионеров и детей. Разве это справедливо и социально оправдано.? Эту практику необходимо менять.!

По мере принятия законодательных и управленческих новаций в этой сфере должна работать специальная цепочка расчетов по всем этим направлениям.

Не должны быть источником наполнения Территориальных фондов Обязательного медицинского страхования (об этом писали в «Медицинской газете» № 78 — 2007 год) удачные личные встречи Исполнительного директора Федерального Фонда О.М.С. Д. Рейхарта с главами регионов Российской Федерации.

А если губернатор в регионе сменился, — тогда новая высочайшая поездка из Федерального фонда становится вновь актуальной? Такие подходы должны изживать себя из-за своей неэффективности! Нужно создавать медицинскую экономику, которая первична, а финансовые потоки в здравоохранении все же вторичны, особенно сейчас — в пору острой необходимости в модернизации нашего здравоохранения! Огромный пласт работ для нового департамента «Модернизации здравоохранения », созданного в Федеральном фонде ОМС.

Заработает медицинская экономика, тогда и начнется действительный учет средств идущих на оказание всей медицинской помощи.

Пока такого учета нет. Но суммарно денег на медицину идет и сейчас немало. А если все же начинать работать по грамотным тарифам и жестко проверять результативность лечения в разрезе отдельных заболеваний, то и приписывать работу и стремится к избыточности медицинской помощи станет абсолютно невыгодным, начнет резко усиливаться и качество оказываемой медицинской помощи в наших лечебных учреждениях.

К тому же, наши медики начнут на практике осознавать аксиому, что высококачественная медицинская помощь в экономическом плане стоит дешевле, чем медицинская работа с плохим качеством. Ведь диагноз ставится более быстро и точно, отсутствуют затраты на исправление осложнений и много чего другого, что приводит к экономии средств, при оказании именно высококачественной медицинской работы. К сожалению эти мысли у нас в обществе, включая медицинское сообщество пока не бесспорны!

Но страны , где медицина имеет приличные конечные результаты в лечении своих заболевших сограждан, продвигаются именно в этом направлении, особенно после публикации известных работ Майкла Портера и его единомышленников из Гарвардского университета. Колоссальных усилий потребует формирование конкурентной среды в Российском здравоохранении, что многими медработниками будет восприниматься отрицательно, особенно на первых порах. Но к пониманию этой необходимости общество рано или поздно все же придет. Административными мерами, да к тому же при трудно контролируемых финансовых вливаниях в виде средств Национального проекта, изменить отношение медработников к качеству своей работы вряд ли получится.

И как результат, один из регионов страны уже обратился с просьбой в министерство Минздравсоцразвития Р.Ф. с просьбой разрешить на местах снижать финансовые выплаты по Национальному проекту при низком качестве работ. Просят разрешить контролировать качество оказываемой медицинской помощи через административные системы, разработанные естественно в местных административных структурах. Весьма серьёзная стратегическая ошибка!

Вместо того чтобы за счет средств бюджета и средств Национального проекта «Здоровье» снабжать подряд все лечебные учреждения современной техникой (где она используется с незначительной нагрузкой и где не всегда даже умеют трактовать полученные результаты), намного эффективней внедрение более современной идеологии, основанной на создание конкурентности в Российском здравоохранении. В этом случае будет необходимо определяться с ценностью медицинской помощи (т.е. проводить анализ соотношения: рубль затрат / оказанная медицинская помощь, а более точно результативность по конкретному заболеванию). Ведь если будет работать и анализироваться такая математика, то некачественная работа будет ухудшать результаты работы конкретной больницы, персональные результаты конкретного врача при лечении им конкретной болезни.

При этом в обязательном порядке должна осуществляться ориентация на « результат лечения », а не на выполнение стандартов, что в здравоохранении все же вторично. ! Если принять главную ориентацию на «результат лечения », то гласность для потребителя медицинской помощи, как по конкретному лечебному учреждению, так и по интересующему его врачу должна предоставляться в полном объеме. Необходимо (естественно с учетом географических возможностей) направлять больных не в близлежащую больницу, а направлять в ту больницу где результаты лечения по конкретному состоянию (т.е. его болезни ) более лучшие. При плановом лечении в этом вопросе нет противоречий вообще, а при оказании экстренной помощи на первом месте должен быть вопрос допустимого времени. Скажем при инсульте это 3-х часовой временной промежуток, когда больного необходимо направлять не в близлежащую больницу, а в ту больницу, где ему может быть НА СОВРЕМЕННОМ уровне оказана высокоспециализированная помощь, в том числе и оперативная и где для этого есть все необходимое и все возможности.

Практика, укоренившаяся с советских времен, лечить в любой больнице почти все (и зачастую весьма слабо) должна быть оставлена.

Яркой иллюстрацией несуразностей в системном управлении здравоохранения является недавняя январская госпитализация известного всему миру писателя А. с инсультом в одну из Московских больниц и последующий его перевод из этой больницы для операции в Н.И.И. им. Склифосовского. Намного эффективней была бы прямая госпитализация писателя (и любого гражданина с аналогичным диагнозом) в то медицинское учреждение, где имеется полный цикл, для оказания конкретной медицинской помощи.

Лечить болезнь должны там, где приблизились к лучшим стандартам в лечении этой конкретной болезни. Да, это сложно, но это путь правильный и имеет будущее в своем развитии. Должны создаваться таблицы по результативности лечения и не по больницам в целом, а результаты (вернее информация о них) должна пациенту предоставляться на уровне лечения ЕГО конкретной болезни, состояния и т. д. Это и будет наиболее действенной мотивировкой в борьбе за качество предоставляемой медицинской помощи.

Возможно, имеет смысл создать государственный Информационный центр для обработки поступающих баз данных и ознакомления населения и медработников с такой обработанной информацией.

Как пример: в Швеции населению и медработникам предоставляется информация о результатах лечения по всем 68 их больницам. В России у заболевшего человека, у его семейного врача должно быть право получать помощь вне географического прикрепления к конкретной больнице. Таким образом, мы будем заставлять лечебные учреждения зарабатывать себе право на медицинскую практику, на достаточный объём работы. Далеко не все медицинские учреждения страны выдержат такие условия. Некоторые или перепрофилируются или будут вынуждены значительно улучшать свои качественные результаты. Проблемы маломощных и отдаленных больниц, проблемы качественного в них лечения в этих случаях придется решать через системы субвенций на каждый рубль, заработанный ими через медицинские тарифы. Так начнет формироваться качественный рынок оказания медицинской помощи в стране, основанный на экономике.

Мне неизвестен в стране топ — менеджер, кроме А.Чубайса который в короткие сроки смог бы модернизировать целую отрасль, особенно помня, что необходимо привлекать весьма большие частные инвестиции в наше здравоохранение. Причем не надо забывать, что он пришел в энергетику в качестве главного менеджера, в совершенно новую для себя структуру, что давно практикуется в западных странах. Медицинская задача ему предстоит посложнее, чем реструктуризация Р.А.О. «Е.Э.С.», но у него имеется опыт руководства новым направлением.

Пофантазируя и представляя А.Чубайса руководителем вновь воссозданного Минздрава, подбрасываю ему мысль по нивелированию ущерба от первых шагов работы так называемых Центров высоких технологий, раз уж серьёзные специалисты не смогли скоординировать процесс оказания высокоспециализированной помощи в самом начале их создания.

Ведь в среде медиков мысль о их (Центрах высоких технологий) необходимости и местах их расположения всегда подвергалась большому сомнению. Все знают, что федеральные и некоторые региональные специализированные центры, давно работающие и имеющие свою многолетнюю историю и традиции, загружены всего — то на 50 — 60 процентов своих возможностей. Они легко бы увеличили объёмы своей работы при условии финансирования на уровне всего половины от тех средств, которые теперь будут затрачены на Центры высоких технологий. А так в масштабе государства при их открытии просматриваются неизбежные потери, и они весьма значительны.

Но раз они уже произведены, то при их открытии сотрудников этих (к примеру, кардиохирургических) Центров стоит принимать первично на работу в Московский Н.И.И. кардиохирургии к Академику Лео Бокерия. На западе это называется работа «больница внутри больницы». За этим стоит целая цепочка управленческих, медицинских и правовых взаимоотношений, но они направлены, прежде всего, на высококлассную специализированную работу на периферии страны сразу, а не по прошествии 10-15 лет.

Это несколько снизит процент отрицательных результатов в работе таких Центров (особенно в первый десяток лет). Комментируя предстоящее открытие одного из таких центров в городе А. , известный на всю страну кардиохирург А., сказал дословно «…. Пусть вначале построят своё кладбище…». Неэтично сказал, но он ведь сказал истину. Там нет научной школы, подготовленного персонала, опыта в технологии выхаживания кардиохирургических больных и многого другого, что будет сказываться на создаваемой для больного ценности.

И главное. Больные, поступающие в новый кардиоцентр в городе А., будут рассчитывать на уровень качества и результаты лечения, которые на сегодня уже достигнуты в клинике Лео Антоновича. Имеет ли моральное право общество подвергать больных, не владеющих информацией, на в прямом смысле неоправданный риск их единственной жизнью.? Открывая недавно кардио центр в Пензе, высококлассных кардиохирургов нашли! А осенью открывая следующий кардиоцентр в городе А,, а затем в городе К., – где будут находить новые целые подразделения кардиохирургов. Ведь каждый из них результат многолетней и индивидуальной подготовки. Так что вопросы еще предстоит решать.

Для ускорения создания конкурентной среды все вновь создаваемые Центры высоких технологий результаты своей работы должны размещать на Интернет ресурсах, и в местных средствах массовой информации. И хорошо бы рядом размещать сравнительные материалы по результативности (пока –хотя бы лучшие по стране). Если замалчивать даже первичную результативность работы новых Центров, то средства Национального проекта «Здоровье» будут замороженными в этих строениях на многие годы.

С проблемой конкуренции прямо связаны и вопросы коррупции в медицинской среде.

По моим наблюдениям, как правило, это связано с получением главными врачами государственных, муниципальных медицинских учреждений определенной финансовой самостоятельности, но при этом отсутствием реального контроля за расходованием средств.

Особенно это заметно при получении больницами средств от оказания платных услуг. Не пора ли в рамках Национального проекта прекратить оказание платных услуг в бюджетных медицинских учреждениях.? Просматривая материалы и дискуссию на сайте убеждаюсь, что многие рядовые медики за прекращение поборов с населения в виде платных услуг.

Может опыт Новосибирского региона по этапному сокращению доли платных услуг в общественном здравоохранении надо сделать общегосударственной стратегией.? Там начали с детства, теперь подходят и к взрослому населению в плане запрета оказания им платных услуг.

Не сомневаюсь, что на аппаратуре полученной в рамках Национального проекта или высвобожденной в результате таких поступлений, зачастую во многих регионах идет оказание платных услуг для населения. Это проверить практически невозможно. Причем в последнее время идет принуждение населения к платным услугам, и зачастую по тем заболеваниям и видам диагностики которые органично входят в программу обязательного медицинского страхования.

Во многих ли регионах Российской Федерации лапароскопические технологии делаются по программам медицинского страхования, т.е. абсолютно бесплатно? Ответ очевиден. Это пока редко где делается бесплатно для населения! В основном только за плату. Иногда стыдливо это называют, — платой « …. только за расходный материал». Правда всегда это осуществляется по невероятно завышенным ценам! А ведь применяя лапароскопические технологии, медики делают медицинскую помощь дешевле для общества, чем прежние полостные операции, по обще суммарным затратам для общества. Существует такое экономическое понятие как О.З.Б. (общие затраты на болезнь). Их теперь также необходимо просчитывать для ускорения в модернизации нашей медицины.

Расширение деятельности и даже агрессивное наступление в наших больницах (особенно в крупных городах) маркетинговых медицинских коммуникаций, уже требуют принятия быстрых управленческих и запретительных решений.

Недавно столкнулся с таким явлением лично. Мой зять сломал кости голени. Вместо того, чтобы срочно прооперировать, ему несколько дней настойчиво подсовывали заказ – направление с перечнем пластин и винтов зарубежной фирмы для их частного приобретения. И это невзирая на то, что у пострадавшего был даже дополнительный полис по Добровольному медицинскому страхованию. На этом заказе – направлении, с адресом фирмы, общей стоимостью в 35 тысяч рублей была четко записана Фамилия и остальные сведения о враче, выписавшем данный заказ. Осталось только указывать его личный счет в банке для узаконенного «отката» явно оговоренной суммы из этих 35 тысяч рублей. Так через слезы больных, (видел в палате зятя и такое), создается материальное благополучие отдельной, к сожалению уже ставшей довольно большой, группы врачей.Зачем стремиться к качественной работе, когда есть более легкий путь? Я смог перевести своего зятя в другую больницу для срочной операции, а многие не могут, да и не знают о незаконности таких требований.

Маркетологи из таких фирм привязывают часть врачей через системы личных выплат к своим расходным материалам, вместо того чтобы продемонстрировать публично медикам преимущества своего товара и легально поставлять в больницы такой товар, если он действительно высокого качества и превосходит отечественные аналоги. А как информация к размышлению о глубине медицинской коррупции читаю, что травматологи из многих западных стран закупают в Кургане и на Урале именно наши расходные материалы, как лучшие в мире для той же травматологии. Недавние телевизионные высказывания Д.Медведева о судьбе нашей медицинской промышленности весьма интересны. Но это если они не останутся всего лишь риторикой, если качество и цена отечественных медицинских технических изделий будут приемлемы и будут органично входить в состав медицинских общероссийских тарифов.

При этом необходимо на государственном уровне уменьшать громоздкость оформления авторских и лицензионных прав и уменьшать финансовую сторону ежегодной поддержки наших патентов при инновациях в отечественном производстве изделий медицинской промышленности.

Сможет ли Т. Голикова разорвать такие могучие цепи медицинской коррупции?

Кажется, что она скорее заплачет, чем наведет в этом порядок. Ведь главные врачи в больницах зачастую прекрасно осведомлены о таком стиле работы своих сотрудников и помогают им в этом.

Только жесткое администрирование и новые инновационные технологии, внедрением коих и известен А.Чубайс, сможет повлиять на изменение такой ситуации в нашем здравоохранении.

Грамотные тарифы и их работа в конкурентном поле, – это и есть один из основных путей модернизации всего Российского здравоохранения. И пусть в нашу медицину приходит частный капитал. Ведь пришел же он и весьма успешно в Российскую гемодиализную службу. Вполне уместен его приход и в другие высокие медицинские технологии.

За государством всегда должен оставаться только контроль за ситуацией. Для этого, возможно, все же необходимо идти на создание при всех больницах Наблюдательных советов, где главный врач является нанятым им (Советом) менеджером и отвечает за результаты своей работы.

На заре перестройки в Областной больнице, где я тогда работал хирургом, по инициативе сверху был избран тайным голосованием Совет Трудового Коллектива (С.Т.К.). Будучи в его составе, активно работал и наблюдал как год — полтора он интересно и плодотворно работал, затем все затухло, как и многое в то время. Идея была весьма хорошей, но реализовывалась без достаточной методологии и прав.

Ещё две важные проблемы потребуют нашего самого пристального внимания!
Это проблема работы врача первичной практики и системы мониторинга цен на медицинские закупки оборудования, инструментария и всевозможного расходного материала.

В стране проводится большая работа по популяризации профессии семейного врача, но за несколько лет их обучения и работы, число их работающих весьма мало!. Имеется всего несколько тысяч из необходимых стране 60 тысяч.

А ведь известен опыт по такой массовой переориентации из участковых терапевтов в семейные врачи на территории бывшей Г.Д.Р., где данная работа в основном была проведена всего за 1 год, после определенной подготовки и принятия ряда законодательных решений.

Мы в этом вопросе все время ведем споры и обсуждения. Руководители страны самого высокого ранга, включая Президента России, неоднократно вводились в заблуждение при посещении Самарского региона, где им демонстрируют (а нам по телевидению рекламируют приличный офис врача общей практики. На телеэкране зрительно он всегда один и тот же). Внешне, на первый взгляд Самарская система врача первичного звена жизнеспособна, но при более внимательном рассмотрении это мнение представляется небесспорным.

Такая система организации первичного звена будет жизнеспособна только при постоянных дополнительных финансовых вливаниях в эту систему. Формирование ими системы врачей общей практики в виде отделений центральных районных больниц является структурной управленческой ошибкой, тем более, что это происходит в «медицински продвинутом» регионе, которым несомненно, является Самарский регион.

Врач Общей Практики не имеющий личного счета в банке, не находящийся в договорных отношениях с поликлиниками и стационарами, не являющийся объектом индивидуального лицензирования и хозяйственного права, вряд ли сыграет существенную роль в медицинских реформах, на что надеется население и Правительство.

Выведение врачей первичного звена из подчинения ближайшей поликлиники, наделение их самостоятельностью будет встречать большое сопротивление медицинских чиновников, и это может при медленном реформировании здравоохранения страны загубить все дело. Чиновники вполне могут все затормозить. А мелкие неизбежные ошибки будут использованы ими для отказа от придания им (врачам первичного звена) необходимой самостоятельности.

Большая работа предстоит также в области координации государственного ценообразования при формировании медицинских тарифов.

Как пример: в кардиохирургии из 10 тысяч наименований — позиций необходимого расходного материала, почти 98 % не производится в России. По стране, по всем специальностям и направлениям — это суммарно находится где-то на уровне 200 тысяч необходимых позиций. Неужели мы не смогли бы производить хотя бы половину из этого перечня.?

Необходимо формирование Государственного реестра не производимого в стране расходного материала для здравоохранения и принятия всех возможных мер для сокращения этого списка. Море возможностей для частных инвестиций, включая закупку иностранных лицензий и т. д. и т. п...

Делать государственные заказы для уменьшения этого списка можно и по линии инновационных проектов, грантов и по другим направлениям.
Необходимо, там, где возможно уходить от такой импортной зависимости и нынешнего ценового хаоса в этом вопросе. Уверен, что необходимо в безотлагательном порядке приступить не к усилению, а по сути необходимо ВПЕРВЫЕ приступить к государственному регулированию (возможно лишь к координации) работ по формированию «стандартов материальных затрат» на каждый оказываемый в Р.Ф. вид медицинской помощи.

Данная системная работа в 2005 году разворачивалась совместно с нами на базе 1-й Центральной Клинической Больницы О.А.О. « Р.Ж.Д. » и с небольшими затратами могла бы быть сегодня восстановлена и использована в масштабе всей страны.

И в этом вопросе необходимо с использованием возможностей современных И.Т.(информационных технологий) проводить мониторинг средне-взвешенных цен на различные виды материальных затрат. Ведь можно же в режиме реального времени иметь информацию о действительной стоимости расходных материалов по всем необходимым тысячам позициям. Тогда и для коррупции места останется немного. Иначе мы будем продолжать закапывать в песок миллиарды общественных рублей.

В качестве иллюстрации вышесказанного. 2005 год я работал в г. Москве. На одной из выставок ознакомился с журналом «Партнер Медицинский бюллетень» № 36 за 2005 год. Аппарат для У.З.И. «Алока SSD — 5500 с 3 стандартными датчиками» и одного месяца выпуска имел в г. Москве диапазон цен от 120 тысяч долларов до 380 тысяч долларов. И представьте, осуществив серию телефонных звонков по дилерской сети, я выяснил, что в основном приобретаются ультразвуковые аппараты стоимостью по 250 -380 тысяч долларов. Имеет смысл задуматься над причинами такого явления.?

В состоянии ли работники счетной палаты Р.Ф.,я уж не говорю об их сотрудниках в регионах, эти процессы отслеживать, не имея специальных информационных технологий. Конечно не в состоянии.!

Если эти направления не координировать методами государственного тарифного регулирования (совершенно не вмешиваясь в систему закупок аппаратуры конкретным лечебным учреждением), то такие внеэкономические подходы и возможность таких вне конкурентных приобретений, «переработают» средства еще нескольких Национальных медицинских проектов «Здоровье», без получения дополнительной реальной помощи населением России.

Со слов Т.Голиковой данную работу осуществляет система Росмедтехнологии, — но медицинской общественности, да и медицинским управленцам в регионах страны вряд ли что то известно о таких наработках?

Медицина — это та отрасль, которая в состоянии «освоить» средства в десятки раз превышающие те финансы, которые выделены в рамках нынешнего Национального проекта «Здоровье».

Для противодействия такой чиновничьей вольницы необходимо Росздравнадзору выработать единые правила игры. А уже по ним, в будущем, сотрудникам страхового бизнеса и больничным управленцам можно будет прогнозировать расходование средств участвующих (однократно или многократно) при оказании медицинской помощи.

Это необходимо прежде всего для того чтобы материальные затраты в медицинских учреждениях осуществлялись не по запредельным ценам, а были логичными и приобретались на конкурирующем рынке. Именно при функционировании грамотных тарифов на медицинскую помощь, работающих в конкурентной среде и ориентированной прежде всего, на результат для пациента, при выписке индивидуальных счетов, мы реально сможем подойти к модели одноканального финансирования нашего здравоохранения.

В специализированной медицинской прессе давно муссируется мысль о необходимости одноканального финансирования. Даже озвучен десяток регионов России где будет проводится этот эксперимент. Но совершенно неясно и кто может объяснить, как это можно будет осуществить без медицинской экономики.

P.S. Лично я, как обычный гражданин России отношусь к господину А.Чубайсу весьма отрицательно, за столь чудовищно умную приватизацию, проведенную им со товарищами. Может, работая министром здравоохранения, он получит индульгенцию у народа России за такую приватизацию. Удачи ему в новой возможной работе!

Конечно я – уже немолодой фантазер, но когда писал эту статью, то только представлял информацию к размышлению для нашего общества.

21.04.08 г. С уважением.

Николай Наглый. Директор частной медико-экономической лаборатории г. Мурманск.

Формируя концепцию модернизации здравоохранения России на длительный период (т.е. до 2020 года) необходимо решить достаточно много задач и определиться с технологическими цепочками по их решению.  Позволю себе только изложить к обсуждению 10 , как мне видится первоочередных проблем и по каждому из 10 пунктов озвучить несколько предложений.

Для более полного изложения необходимо для каждой из предлагаемых концепций представлять отдельный блок с несколько большим объёмом.

1. Отказ от полубюджетных и полустраховых технологий и выбор 1 четкого направления.
2. Роль медицинской экономики в модернизации здравоохранения
3. Принципы формирования финансовых потоков для финансирования отрасли.
4. Создание конкурентной среды в нашем здравоохранении.
5. Основополагающие моменты в становлении В.О.П.
6. Протоколы лечения больных.
7. Информационные технологии.
8. Общественные медицинские сообщества (профессиональные и профсоюзные)
9. Страхование профессиональной ответственности медработников.
10. Борьба с медицинской коррупцией.

1.Необходимо на политическом уровне (после обсуждения и просчетов) определится с моделью медицинского страхования. Необходимо убрать из обращения термин «бюджетно-страховая медицина». Пора осуществить выбор между «государственным бюджетным финансированием» и реальным «медицинским страхованием». При медицинском страховании , СМК должны будут не только осуществлять посреднические функции, но и нести страховые риски.

2. Роль медицинской экономики в модернизации здравоохранения

2.1. Ключом в медицинской модернизации здравоохранения России должны стать тарифы на все виды медицинской помощи.

Тарифы должны включать в себя все виды материальных затрат. (возможное исключение на этот период, – расходы на капитальный ремонт ЛПУ). Медицинские тарифы должны моделироваться в своей математике только в одном месте, т.е. необходимо создание в Москве Государственного Центра математического моделирования тарифов на медицинскую помощь. Тарифы на стадии своего формирования должны быть многокомпонентными и быть такими, что бы с помощью информационных технологий можно было их легко разбивать на свои составляющие.

В каждом тарифе таких составляющих предположительно будет от 15- до 30. Это позволит в Л.П.У. создавать настоящую экономику. Тарифные расчетные технологии должны работать с разными валютами, нормативные таблицы должны быть подвергнуты высокопрофессиональной экспертизе и утверждены на соответствующих общероссийских съездах и конференциях по соответствующим специальностям.

Необходим гласный (вероятно через «Медицинскую газету») и чрезвычайно доступный конкурс на «базовую» общегосударственную тарифную технологию. Заранее готовы в нем участвовать и все уже созданное по этому разделу представить на конкурс !!!

2.2 Созданная в Общегосударственном Тарифном центре рабочая модель расчета мед. тарифов по информационным каналам должна передаваться во все регионы страны , где в неё производится ввод региональной информации и после перерасчета программы, каждый регион будет получать свои региональные медицинские тарифы для выписки счетов за пролеченного больного в своем регионе.

2.3. Тарифы на территории региона должны быть едиными для всех лечебных учреждений, но на стадии формировании тарифов все виды медицинской помощи должны быть привязаны к конкретному рангу Л.П.У., что позволит приступить к формированию равноконкурентных условий для всех Л.П.У. региона.

2.4 Кроме новой версии закона о медицинском страховании (что давно уже запоздало), необходимо принятие пакета законов регулирующих экономико-финансовую деятельность в здравоохранении. Первоочередным видится принятие закона «О тарифах на медицинскую деятельность в системе О.М.С. России ».

Мы давно посылали , вероятно достаточно сырой вариант такого закона в Государственную Думу, который подвергся достаточно большой критике Минздравом, но ведь своего варианта Минздрав так и не представил до сих пор, и вряд ли кто то над таким законом сейчас работает в Думе.

3. Принципы формирования финансовых потоков для финансирования отрасли

3.1. Нынешняя система финансирования здравоохранения не несет прорывного характера. Необходимо в долговременной перспективе переходить на финансирование медицины через использование поло- возрастных индексов потребления финансовых ресурсов различными группами граждан Р.Ф. Но их нельзя рассчитать не обработав определенных (достаточно больших) массивов информации по счетам за пролеченных больных. Нынешние реестровые технологии (применяемые в Территориальных фондах О.М.С. и С.М.К. должны быть оставлены, как неперспективные и не несущие управленческой информации.

Необходимо за каждое обследование и лечение во вне стационарных условиях, за каждый случай лечения в стационаре, за каждый вызов скорой помощи выписывать и представлять к оплате индивидуальный счет.

Только работа семейного врача, врача общей практики должна быть исключением из этого правила. Через оплату индивидуальных счетов все Л.П.У. страны (включая частные Л.П.У.) в течении совсем непродолжительного времени перейдут на реальное одноканальное финансирование.

3.2 Одним из самых затратных моментов в вопросе формирования медицинских тарифов являются неконтролируемая обществом величина закупочных цен на различные материалы, реактивы и т. д. Только государственная координация формирования «средневзвешенных цен» в конкретном регионе  (и гласная информация) может сберечь миллиарды рублей нашего общества, которые на сегодня остаются в кармане посредников, которые к тому же часто имеют «медицинское происхождение».

Для этого необходимо формирование «стандартов материальных затрат» по каждому виду исследования, каждой операции и т. д. Все это должно быть представлено не только в бумажном варианте, но и в информационно — читаемом варианте и в любой момент могло бы быть рекалиброванно и перерасчитано.

3.3  Платные услуги в государственных ,муниципальных больницах должны снижаться по своему объёму как за счет национального проекта, так и за счет большего контроля со стороны ТФ. ОМС. (пример Новосибирский регион).

4. Создание конкурентной среды в нашем здравоохранении

4.1 В стране сегодня слишком много коек находится в стационарном звене и уменьшить их количество административными мерами не удастся. При этом всегда страдает и качество лечения.

Пора создавать ситуацию (для начала в крупных городах) когда больницы будут вынуждены через качество лечения , конкурировать между собой за пациента, за свой достаточный объём работы.

Необходима технология выведения общегосударственных математических параметров по результативности лечения отдельно по каждому заболеванию, в некоторых случаях даже по отдельным технологиям.

Это должна быть весьма доступная информация как для медработников так и для пациентов. Необходима отмена географического лечения и полис ОМС должен иметь бесспорное хождение по всей территории Р.Ф без каких либо согласований , направлений из территорий и т.д. Всегда должно быть достаточно направления лечащего врача в конкретное Л.П.У...

Больной должен иметь возможность сравнивать результаты лечения по интересующему его в данный момент заболеванию как в близлежащей больнице ,так и в отдаленных Л.П.У. В Интернете надо разместить специальный сайт . Для этого целесообразно создать государственный Центр контроля качества лечения. , который должен иметь определенную степень независимости от министерства здравоохранения.

5. Основополагающие моменты в становлении В.О.П.

5.1 Врачи общей практики должны иметь неоспоримое право выходить из состава поликлиник и переходить на самостоятельный баланс. Они должны получать самостоятельное финансирование и получать средства напрямую от Территориальных фондов О.М.С. или С.М.К. К тому же на сегодня и до 2020 года просматривается наиболее перспективная модель частичного фондодержания средств врачами первичного звена , за лечение больных в других (не их) секторах оказания медицинской помощи.

При этом процентная секторальная величина по каждой поло-возрастной группе в каждом регионе будет разной и необходима срочная разработка научно обоснованной методологии таких процентных показателей.

6. Протоколы лечения больных

6.1 Протоколы ведения больных , разрабатываемые в настоящее время создаются явно по максимуму затрат , на которые при их безусловном выполнении не хватит никаких средств. Необходим более реалистичный подход и в вопросе формирования протоколов ведения больных необходимо применение единых более практичных классификаторов,  необходима обработка достаточного массива уже отработанных и реальных электронных историй болезни. К тому же ныне применяемые и рекомендованные Минздравсоцразвития «Протоколы ведения больных» не математизированы и не могут в регионах перерасчитываться, так как отсутствует единая цепочка и в стране нет ОДНОГО ИДЕОЛОГА отвечающего за модернизацию нашего здравоохранения.

7. Информационные технологии

7.1 В вопросе информационных технологий на сегодня первоочередным вопросом становится вопрос совместимости стандартов взаимных сообщений. Необходимо издание первой версии таких стандартов и приказ Минздрава о их применении должен быть выполнен всеми неукоснительно. Необходимо для сокращения общегосударственных расходов выбор 2-3 языков программирования для медицинских программ, анализ уже созданных информационных технологий через достаточно гласный и открытый конкурс информационных технологий (вероятно сейчас более важным являются идеи ,а не сами программы). При выборе лучших программ – (в смысле идеологии ) необходимо осуществить их переписку для нужд государства с применением общегосударственных стандартов. Такие программы могли бы в дальнейшем поступать в регионы даже на бесплатной основе.

8. Общественные медицинские сообщества (профессиональные и профсоюзные)

8.1 Для модернизации нашего здравоохранения необходимо усиление роли (ныне весьма слабой) профессиональных союзов. Необходимо утверждение – согласование многих позиций в вопросе различных величин при формировании медицинских тарифов. Хронокарты, технологические схемы занятости и т. д. требуют профессиональных согласований и наличие многих профессиональных (кажется на сегодня -3х) союзов вредит делу реформирования здравоохранения. Роль профсоюзов также должна быть переосмыслена. Не целесообразно добиваться отдельных мелких составляющих и выдавать это за достижение профсоюзного движения.

Как пример! Разная продолжительность рабочего дня у мужчин и женщин теперь ставит актуальным создание отдельных тарифов для мужчин – медиков и женщин –медиков , что является полной нелепицей. Конечно, все это потребует законодательных решений по их отмене. Нельзя платить доплаты за медицинский стаж, за категорию !!!.

Нужны грамотные тарифы и честные рекомендации при их применении. Более высокая категория является допуском к производству более высокой сложности операций, более высоким (по своей сложности исследованиям). Оплата через использование доплат за сложность произведенной работы и будет компенсацией за категорию.

Стаж медработника ДАЛЕКО не всегда тождественен более высокому качеству работ, да и количество выполняемой работы не соответствует стажу медработника. Перед профессиональными и профсоюзными союзами и организациями большой энергии и настойчивости требует изменение системы оплаты труда в здравоохранении. 15 января 2008 года Президент В.Путин выступая перед членами Совета Федерации сказал дословно «… зарплата работников бюджетной сферы должна быть равной зарплате в промышленности конкретного региона…» Эта идеология 15 лет тому назад была заложена в наши технологии и мне ещё в 90 е годы на 1, 2, и 3-м Пироговских сьездах врачей России неоднократно приходилось её озвучивать и писать об этом в средствах медицинской информации и текст был именно в нынешнем Президентском изложении.

Как мы это решали идеологически при формировании информационных технологий по расчету медицинских тарифов ? За основу берется средняя зарплата в промышленности данного субъекта Р.Ф. и происходит привязка этой подвижной цифры к величине средне отраслевого разряда Е.Т.С. среди работников здравоохранения в конкретном Регионе. В явно дотационных регионах такая средняя «эталонная» величина по зарплате в промышленности этого региона должна выводиться научным путем для баланса интересов.

Нынешним пожеланиям нашего Президента мы нашли путь логического информационно — техногенного применения много лет тому назад, но все эти годы чиновники весьма успешно от таких взглядов и подходов отмахивались. Вероятно из-за отсутствия ответственности, инициативы, которые обязательно должны быть у чиновников государственного уровня! Поэтому у меня большие сомнения в реализации таких, даже высказанных Президентских взглядов, без законодательных решений.

9. Страхование профессиональной ответственности медработников.

9.1 Вопрос особой важности представляет страхование профессиональной ответственности медработников. При подготовке соответствующего закона нельзя исключать из него средний медицинский персонал.

Средства на данный вид страхования должны органично входить (возможно отдельной составляющей) в каждый тариф на медицинскую деятельность ,если данный вид работ представляет ту или иную величину финансовой ответственности за результаты. Нельзя страховать на одну и ту же финансовую годовую величину кардиохирурга делающего в месяц 2 операции и кардиохирурга делающего в месяц 15 сложнейших операций.

Ведь во втором случае он в 7-8 раз за месяц более часто подвергается возможным претензионным рискам , значит и финансовая компенсация для него должна быть в семь раз большая. И делать это необходимо через включение соответственно просчитанной суммы в тариф на конкретную операцию (что совсем не сложно сделать). В этом случае будет все справедливо и денег в масштабе государства на такое страхование потребуется на порядок меньше.

10. О медицинской коррупции ??? На интернетовских страницах нет смысла о ней писать, настолько она обширна и всегда быстро мимикрирует.

Опубликовано в разделе обсуждения Концепции.

Схематично Концепцию реальной реструктуризации по Обязательному Медицинскому Страхованию на Территории /в Федеральном округе/ можно представить несколькими разделами:
1. Общие положения.
2. Стратегия внедрения и постановочные работы.
3. Территориальный Ф.М.Т.Ц. ( Финансово-Медицинский Тарификационный Центр).
4. Протоколы лечения больных .
5. Расчёт стоимости Территориальной Базовой программы, величины по душевого дифференцированного норматива взноса на одного жителя.
6. Порядок взаимоотношения предприятий различных видов собственности, Территориального фонда О.М.С., Управления здравоохранения, С.М.К., Л.П.У. , Медицинских профессиональных Ассоциаций, Представителей профсоюзов...
7.  Основные принципы финансирования Территориального фонда О.М.С., его филиалов, С.М.К., В.О.П., П.М.П. Основные принципы финансирования Л.П.У. на начальном этапе внедрения современных технологий.
8.  Основные принципы финансирования Л.П.У. на этапе начала реструктуризации.
9. Информационное обеспечение обязательного мед. страхования и взаимодействие с другими социальными направлениями в рамках одного информационного пространства.
10. Организация медицинской помощи и разграничительные принципы оценки качества медицинской помощи. Формирование конкурентной среды в здравоохранении. Доступность информации о результатах лечения по отдельным заболеваниям, как по конкретному Л.П.У., так и по конкретным врачам.
11. О подготовке медицинских учреждений к введению реального Обязательного Медицинского Страхования.
12. Усиление первичного звена оказания медицинской помощи, реструктуризация отрасли.
13. Региональная фарм. экономика. Фармакологический менеджмент.
14. О затратах подготовительного периода.
15. Сбор нормативно — медицинской, статистико – экономической информации.
16. Технические требования к « Автоматизированным расчётам медицинских территориальных тарифов ».
17. Критерии готовности отдельных Л.П.У. к переходу на медицинское страхование.

Посмотреть/скачать полный вариант.

Опубликовано  на  сайте «Концепция развития здравоохранения до 2020 года».

Итак, десятка смелых вопросов доктора Наглого к штурманам нашей реформы.

1. На подготовительном этапе в масштабе всей страны давно стоит задуматься и решить вопрос, имеющий стратегическое значение. Будут ли страховые медицинские компании и ЛПУ взаимодействовать и далее через реестровые технологии (по моему убеждению, это изначально был
«каменный век»)? Или все же перейдут на современные индивидуальные прозрачные и развернутые счета?

2. Будут ли тарифы на медицинскую помощь в регионе едиными или каждое ЛПУ будет автономно формировать свои тарифы для системы ОМС? ...

Полный текст опубликован в Медицинской газете №85 2.11.2005 г.

Познакомиться с полным текстом можно в Медицинской газете № 28 19.04.2006 г.

Вариант статьи опубликованный в Медицинской газете №42 от 6 июня 2008г.

Полный вариант статьи, который так и не был напечатан другими «независимыми» изданиями —

«Медицинским министром пора назначать А.Чубайса….»