Направляю Вам некоторые соображения по поводу вынесенного на обсуждение проекта закона Украины «Про внесение изменений в основы законодательства про охрану здоровья». Этот довольно сырой проект был представлен 13 апреля сего года на заседании Кабинета министров Украины – министром И. Емецем. И на наш взгляд абсолютно правильным решением является его «некоторое торможение» путем вынесения проекта на дополнительное публичное обсуждение.

По сути рассматриваемого вопроса:

1. Создавая многоукладную экономику в здравоохранении страны необходимо предоставлять больше прав и возможностей частным ЛПУ. Поэтому предлагаю изложить вторую часть статьи 8 в следующей редакции «…Каждый гражданин имеет право на бесплатное получение в государственных, муниципальных и частных ЛПУ медицинской помощи, к которой относится или направлен».

2. В проекте закона идет пояснение – понятийная расшифровка по отраслевым стандартам. В этом вопросе имеются определенные упущения, если смотреть на перспективу для страны в 5-10 лет.

Совершенно нет упоминания в предлагаемом к обсуждению проекте такого понятия как «Стандарты материальных затрат». Дело в том, что на сегодня они в Украине вообще не разрабатываются. Но без них НЕЛЬЗЯ создавать общегосударственную медицинскую экономику, нельзя выйти на «ключи» к медицинским реформам, т.е. на грамотные многокомпонентные тарифы на оказанную медицинскую помощь. А то, что на сегодня имеется – это «каменный век», и не достойно такой страны как Украина. Привожу пример, как можно изложить текст этой части «Стандарты материальных затрат – унифицированный документ, отражающий в кодифицированном виде наименование расходного материала и его необходимое количество, пригодный для автоматического считывания информации и периодического перерасчета его стоимости».

Имеющийся далее раздел «Табель материально-технического оснащения» – не позволяет производить экономические расчеты для персонифицированного учета оказанной пациенту медицинской помощи, а сам вопрос о больших законодательных приоритетах по введению таких «Табелей» для страны является мелким и может быть убран из закона. Он только поддерживает коррупционные возможности при лицензировании ЛПУ. МОЗ стоит изучить опыт передовых стран по данному вопросу и максимально сузить базу для возможностей «откатов» в наших ЛПУ. Ведь на практике надо не ужесточать лицензионный контроль по «Табелю оснащения…» на наличие в ЛПУ какой-то ложки, лампы и т.д., а надо создавать равно конкурентную среду между различными ЛПУ, которая разрешит эти небольшие снабженческие проблемы.
Если в ЛПУ станет экономически НЕВЫГОДНО НЕКАЧЕСТВЕННО лечить, то ЛПУ сами будут следить за своим оснащением, так как без него не получить надлежащего качества оказания медицинской помощи.

3. В фразу «Отраслевые стандарты в сфере охраны здоровья разрабатываются, корректируются и утверждаются…...» Слово (корректируются) следует добавить к общему тексту.

В этом же разделе нельзя обойтись без основополагающих разъяснений, которые возникнут при медицинской модернизации в масштабе страны. Необходимо внести в Закон и дать определение таким (не представленным в проекте закона) понятиям, как:
Тариф за оказанную медицинскую помощь — ???
При этом сумма из нескольких тарифов (по всем видам оказанной пациенту помощи) будет составлять — Стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному пациенту.
При добавлении к такой стоимости дополнительных средств на рентабельность, мы получаем – Индивидуальный счет — за оказанную помощь.
Необходимо уже в этом документе вводить в современное реформаторское законодательство и такое понятие как «Персонифицированный учет оказанной медицинской помощи».

Все эти понятия, которые упущены в данном проекте закона, имеет смысл вносить в законодательство уже на этом этапе. А еще лучше одним пакетом с ним надо бы принимать и закон «О тарифах на медицинскую помощь в Украине» Аналогичный проект такого закона (его проект) имеется на нашем сайте: www.medreforma.org.ua
В предлагаемом к обсуждению проекте закона имеет место простое повторение слов (не вычитан текст). Имеет место фраза «Исполнение стандартов медицинской практики, клинических протоколов….» Но ведь это слова – синонимы, зачем повторы в законе!

В тексте закона имеется фраза «…. Имеющаяся сеть таких ЛПУ не может быть сокращена….». Здесь налицо чисто популистский подход, причем с непредвиденными последствиями. Наличие такой фразы в новом законе, по юридическим основаниям не позволит проводить даже чрезвычайно необходимую реструктуризацию ныне имеющейся сети ЛПУ, что затормозит необходимую мед. реструктуризацию в стране. Правда, в конце предлагаемого законопроекта авторы сами себе противоречат, и ниже по тексту сокращения ЛПУ все же становятся реальными, но в таком законе недопустимо наличие возможностей двойного толкования.!

При описании «…. Планирования сети ЛПУ….» упущена возможность создания частных ЛПУ и их равноправное функционирование в общегосударственной системе оказания медицинской помощи, как равноправных партнеров.

Далее в тексте закона имеется фраза что «….все ЛПУ подлежат аккредитации в случаях и в порядке, определяемом Кабинетом министров Украины». Я в течение уже 20-25 лет наблюдаю очень активно насаждаемую путаницу в этом вопросе в масштабе всей страны. При этом нигде в цивилизованном мире такого подхода нет. Слишком уж сильно в Министерстве здравоохранения Украины хотят сделать слово «аккредитация» своим МОЗ-брендом и дополнительной административной страшилкой. Это в корне неверно и вся вышеозначенная фраза из текста закона – порочна по своей сути! Надо развести понятия «лицензирование» и «аккредитация» по отдельным приемным! Минздрав страны должен координировать только процесс ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ – и точка! А аккредитация должна быть добровольной и проводиться самим медицинским сообществом + представителями общественности, обществами защиты прав пациентов и т.д., но не исполнительной властью. За ней только лицензирование, что и должно быть отражено в тексте закона, а не тот подход, что предлагается сейчас. Могу представить, как МОЗ будет отстаивать свои права на дополнительные проверки и дополнительные административные рычаги.

Имеет смысл подумать про резервы мед. реформирования при обсуждении имеющейся в законе фразы «…...Назначение на должность руководителя ЛПУ и его увольнение с должности осуществляется в соответствии с законодательством….». А оно в этом вопросе все ещё остается «советско-партийным», все ещё в духе КПСС. Все подчинено вертикали управления сверху — вниз. Абсолютно отсутствуют горизонтальные нити управления отраслью, что и делает систему неустойчивой. Конечно, соблюдать трудовое законодательство необходимо, но было бы неплохо ввести в данном законе понятие о СТК (Советах Трудового Коллектива), наблюдательных советах при ЛПУ. И назначения и увольнение руководителей ЛПУ осуществлять с учетом мнения таких общественных структур. Без этих структур (т.е. без широкого участия медработников в управлении) сложно будет осуществлять модернизацию Украинского здравоохранения. Без них открываются дополнительные ниши для и так не малой «медицинской коррупции» и управленческого волюнтаризма.

Большие сомнения вызывает статья 33. «...Обеспечение медицинской помощи…». По тексту данной статьи в проекте закона вся помощь делится на 4 уровня. С этим нет вопросов! Но одновременно наступает очередь нерешенного вопроса экономического характера — вопроса лечения конкретного пациента при одном случае заболевании на разных уровнях ЛПУ. Об этом в законе нет ни слова. Законодательное упущение технологического характера! И это отразится на экономических реалиях, в плане увеличения материальных затрат, вместо ожидаемого сокращения затрат! Больных будут искусственно держать на максимально дорогом уровне оказания медицинской помощи. Никакие стандарты лечения порядка не наведут, бессильными окажутся и листы маршрутизации пациентов и прочие новации. Приведу пример: после острого инфаркта, поставят пару кардио-стентов и будут 3 недели держать пациента на дорогостоящей кардио-койке. Предложение: надо дать в законе более гибкое толкование и возможности маневра при переходе с одного уровня на другой, как по повышению уровня ЛПУ в процессе лечения, так и на понижение уровня ЛПУ. Но тогда выплывает необходимость выписки на каждый сектор лечения отдельного индивидуального счета. И это уже принципиально иной подход, чем предлагает сегодня МОЗ (и комитет экономических реформ) в 3 «пилотных» регионах.

Сложное чувство (как врача с довольно большой практикой) вызывает фраза в статье 34 «.о нормативах нагрузки…». Дело в том, что в стационарах все больные имеют различную категорию сложности по каждому дню своего лечения в плане ведения больного. Индекс усредненного случая (коэффициент по сложности ведения больного) на Украине очень большой, т.е. в стационарах страны слишком много легких больных. Поэтому пора вводить оплату для медработников по курации (ведению) больных в зависимости от тяжести конкретного больного — в конкретный день. Мы эти разработки (и довольно успешно) делали в г. Киеве ещё в 1994 году (рук. В.Юрченко) Оставление текста статьи 34 в её нынешней редакции будет тормозить мед. реформирование Украины.

В статье 351 имеется фраза «…Лечащий врач по оказанию первичной медицинской помощи свободно выбирается пациентом…». Но при этом нет экономико-законодательного грамотного окончания данного посыла. Необходимо закрепить в обязательном законодательном порядке, что «...одновременно с прикреплением пациента к новому врачу первичного звена, финансовые средства за его диспансерное наблюдение и т.д. переходят к выбранному врачу от прежнего врача первичного звена…».

Слабовато написаны, без взгляда в будущее и возможные перспективы статьи 351, 352, 353, да и 354, 355.

В них нет места для «ключа в расчетах» — нет места для полноценных тарифов за оказанную мед. помощь, нет выхода на индивидуальные счета за лечение, нет даже упоминания о персонифицированном учете оказанной медицинской помощи. А как без этого выйти на поло – возрастные нормативы финансирования и т.д. В них нет места медицинской экономике (подробнее эти вопросы освещены в нашем открытом письме к И.Акимовой на сайте: www.medreforma.org.ua).

Очень уж устаревшим выглядит в статье 77 часть 1 пункт ж. В нем речь о должностных окладах, о доплатах за объём и т.д. Это все вопросы не для модернизации здравоохранения страны. Это все из взгляда в прошлое. Надо вводить грамотно просчитанную экономику в управление Украинским здравоохранением, платить ТОЛЬКО за выполненную работу, а не за категорию, стаж и выдумывать прочие надбавки…., сейчас платят даже за близость к больничному начальству. И т.д. Врачебная категория – это допуск к оказанию более сложных видов мед. помощи (значит к большим заработкам при грамотных мед. тарифах), большой стаж – абсолютно не показатель обязательно качественной работы и т.д. ….много чего можно писать на эту тему. Надо в новом законе ставить ВСЕ на свои места. Пора решать концептуальные вопросы, а не заниматься лакировочными мерами!

На месте главных идеологов Украинских медицинских реформ необходимо было бы ставить вопрос — тезис о необходимости проведения в одной из НЕБОЛЬШИХ областей Украины ПОЛНОЦЕННОГО пилотного проекта, но по полной программе и под «экономическим патронатом» государства. То, что на 3 пилотных проекта для ГОСУДАРСТВА, не выделяется средств вообще, — это мне просто не понятно. Кто решит «за бесплатно» 2000 необходимых задач, без которых модернизацию здравоохранения не освоить? Для этого и необходим небольшой (по числу жителей) регион, но с финансовой и интеллектуальной поддержкой всей страны. Представление инновационной технологии мед. реформирования всей страны на совместное заседание коллегии МОЗ + Президиума Академии мед. наук Украины — внедренческая работа в «пилотном» регионе с государственной инновационно — интеллектуальной поддержкой, наблюдение, экспертиза и, конечно, корректировка технологий – повторная экспертиза – государственная защита и лишь затем тиражировании её на страну!. А сейчас планируется частичная реформа в 3 регионах по разным подходам, Причем 2 региона очень больших по числу населения. Это приведет не столько к успешности ныне намеченных «пилотных» проектов, сколько к появлению некоторых «местечковых» наработок и управленческих схем, которые вряд ли будут успешными для всей страны. К тому же возрастет социальная цена возможных ошибок, сужаются возможности по оперативной корректировке при принятии тех или иных управленческих решений.

P.S. И. Емец (15 Министр за 19 лет независимости), вероятно, отличный кардиохирург, но
к сожалению это не гарантирует наличия специальных знаний для решения множества управленческих и технологических задач в области реформирования здравоохранения такого государства, как Украина.
За его подписью только что вышел материал, где написано что на 3-м этапе мед. реформ (до конца 2014 года) будет осуществлено «Внедрение единой методики расчета стоимости медицинских услуг». То есть предполагается ещё 3 года ждать основополагающего технологического материала для мед. реформирования здравоохранения страны.

Наша группа (ЭМСИ ) при участии Киевского ГТМО и очень многих ЛПУ г.Киева этот Государственный тарифный Центр давно сделали (еще в 1994 году – затем только модернизировали). Я предлагал многим топ — менеджерам из МОЗ Украины (за столько то лет). Исключение в положительном плане только во времена министра Н.Полещука) ознакомиться и принять для использования в стране такой Центр. Бесплатно! Не брали и не хотят даже видеть и слышать. Что это, как не коррупция в стенах МОЗ, я не знаю. Так что у нового Министра есть основания проверить своих сотрудников на приверженность к реформам, к принятию личной ответственности за успех реформ в стране!

19.04.2011г.
С уважением и пожеланиями успешности в мед. реформировании УКРАИНЫ,
Николай Наглый.
гг.Киев – Мурманск.

Не смог остаться равнодушным, почитав «Открытое обращение Николая Наглого» к руководителю Комитета экономических реформ уважаемой Ирине Михайловне Акимовой — решил сделать краткий анализ.

Большинство замечаний Николая Ивановича, суждений, вполне обоснованы.

Действительно, основное сопротивление реформам окажут именно медицинские чиновники и медицинская «элита». Они же будут управлять аналогичным сопротивлением со стороны населения.

Реформирование системы оказания медицинской помощи (а в пилотных проектах и в упомянутых обращениях именно об этом идет речь, а не о системе здравоохранения), могут провести только экономисты, естественно, при участии медиков. Которые должны понимать, что такое реформирование здравоохранения и быть готовыми уничтожить или радикально изменить имеющуюся систему.

На деле ситуация такова, что Министерство здравоохранения не готово и не в состоянии это сделать. Да и текущая работа не способствует. На мой взгляд, не готовы и сами министры — хороший футболист редко бывает хорошим тренером.

Реформировать медицину необходимо по всей стране, но выбраны для пилотных проектов только три области. Хотя, мне кажется, наиболее подготовлены к такому эксперименту Полтавская, Житомирская, Харьковская и Закарпатская области.
В проект заложено много администрирования, а не экономических стимулов. Думаю, этим и обусловлен выбор областей — в их медучреждениях сильно именно администрирование, а вольнодумства мало (я имею в виду вольнодумство реформирования).

В основе изменений в медицине многие видят увеличение финансирования. Деньги необходимы, но еще важнее рационально их использовать — это основа. Врачу надо платить за объем качественно сделанной работы. А поощрение — это ошибка. Врач общей практики не должен быть на ставке — он юридическое лицо и фондодержатель денег, выделенных на душу населения (мне больше нравиться слово на особу, так как душа не материальна). Поэтому целесообразно «прикреплять» к нему пациентов по заявлению и договору. Это его люди, и финансы надо выделять на каждого из них.

Естественно, имеются нюансы. Скажем, половозрастные отличия, особенности заболеваний в Восточном регионе, где самая высокий уровень заболеваемости и смертности, низкая продолжительность жизни. К сожалению, экономисты МОЗ этого не просчитали. Вероятно, эксперты экономического комитета взяли за основу усредненные данные на всех пациентов и 25% фиксированного финансирования ПМСП тоже. Это начало. Уверен, что в процессе работы это будет корригироваться и дофинансируется из бюджета, но не из кармана пациентов.

В «пилотных» регионах будет отработана технологическая инновационная цель медицинского преобразования. Для того, что бы новшества перенести на общегосударственный уровень, необходимо продолжать реформирование в уже мной перечисленных областях и не только.

Создание центров семейной медицины административным путем, а не по необходимости и по инициативе семейных врачей, приведет к расширению количества медучреждений, не нужных зачастую консультаций. И, естественно, к затратам. Будут выданы разнарядки семейным врачам — к какому специалисту и сколько пациентов посылать на консультацию. На мой взгляд, административно это звено создавать нет необходимости.

Есть показатели качества работы семейного врача (это выявление запущенности заболеваний, вызовы карет скорой помощи к «хроникам» и др.).

Создание медицинских округов, реорганизация и перепрофилирование участковых и ряда районных больниц оправданно. Но об этом необходимо информировать население, разъяснить целесообразность таких шагов. В основе информации — акцент на качестве лечения больных.

Информирование и единый учет в медицине по всей стране покажет, что под определение «операция» зачастую попадают простые манипуляции с проколом кожи или ушиванием ран. Это тоже необходимо. Но должна быть какая-то градация по уровню сложности. И все должно иметь свои тарифы — единые по всей стране. Аппендэктомия — одну стоимость, независимо от того, кто ее сделал — профессор или хирург категории, но качественно.

Трансплантация суставов — тоже единая цена для всех. Но с условием, что ее может делать только ортопед определенной категории. Не может быть разной цена за одни и те же материалы, за одну и ту же работу. Работа в медицине должна быть качественной, не важно кто ее делает. Неквалифицированные медики не имеют права лечить вообще.

Еще в Х Х веке известный немецкий хирург Лангенбек говорил: «Я требую, чтобы всякий врач, призванный на поле сражения обладал оперативной техникой настолько же в совершенстве, насколько боевые солдаты в совершенстве владеют боевым оружием».

Относительно участия и доплаты пациентов. Необходимо определить гарантированный объем медицинской помощи за бюджетные деньги, отпуск медикаментов по рецептам с компенсацией за жизненно необходимые лекарства, социальный пакет медпомощи для определенных слоев населения. Остальное — добровольное страхование, больничные кассы. Но не оплата в больнице. Гонорары нельзя узаконивать, благодарность и благотворительность — это право пациента, а не его обязанность при пересечении территории лечебного учреждения.

Экономические стимулы и приоритеты экономического преобразования — основа реформ. Тут будет очень много подводных камней и не округленных, а заостренных. Учреждение должно иметь глобальный бюджет. Руководить им должен управленец (менеджер) с экономическим образованием. Заместителем у него должен быть тоже медик (не обязательно врач).

Мы вроде бы идем по этому пути. Однако, пока это не так. Мы переучиваем людей на кафедрах управления, выдавая сертификат зачастую главврачам старой закалки, которые крепко как булат будут отстаивать феодальные отношения в медучреждениях. Особенно это просматривается в хирургии. Бывает так — зав. отделением уже за 70 лет, а он делает все сам и только приближенные к нему коллеги оперируют, молодых не учат. Прав был австрийский хирург Бильрот: «++ берущий все должен делать сам».

В Европе и в Америке существует закон — хирург может оперировать в госучреждениях, а часто и не только в них — но только до 65 лет. Древнекитайская пословица гласит: «+ бойся молодого терапевта и старого хирурга». Да есть личности, которые и в 70 дадут фору молодым, но есть закон, он один для всех. Можете оперировать в 80 — идите в частную клинику, если возьмут.
Относительно оплаты медиков. Платить надо только за объем качественно выполненной работы. Тут также есть много подводных камней. При одинаковой подготовке хирурга, кардиолога, ЛОРа или офтальмолога заведующий или его доверенный будет делать все, а неугодный — мало. Естественно, соответственным будет и заработок.

Оптимальным, на мой взгляд, является следующий механизм. Каждую манипуляцию, операцию, заболевание целесообразно оценивать в баллах по уровню сложности. Врачу же назначать ставку по контракту, который может, пересматривается. Врач должен набрать определенное количество баллов — к примеру, 300. При наборе большего количества баллов, каждая процедура оценивается уже дешевле на 50%, дальше — на 20%, 10% от стоимости. В результате такой схемы — и все врачи будут заняты, и будет не выгодно перерабатывать. Следовательно, появится возможность для роста у молодых специалистов и возможность заниматься научной деятельностью и т.д. — у опытных врачей.

Убежден: возглавлять реформирование медицинской отрасли министр не может и не должен. Его функция — способствовать выполнению плана комитета экономических реформ. Если он этого не делает или не понимает, то обязан уйти с должности. Неплохо было бы главврачей, министров, главных специалистов выбирать по конкурсу, заслушав их программы.
Академия медицинских наук может сыграть позитивную роль в реформировании не только отрасли медицинской помощи, но и здравоохранения в целом, согласно Программы Президента Украины. Возможности для этого есть — президент АМН Украины академик А.М. Сердюк — врач, организатор, много делает в профилактической медицине, имеет опыт руководителя. Академия может внедрить много инноваций, как в профилактическую, так и в лечебную медицину. Здесь не должно быть противостояния МОЗ и АМН.

И в завершении хотел бы возвратиться к началу статьи и обратиться к Николаю Ивановичу.
Уважаемый Николай Иванович, я благодарен вам, что вы русский украинец не безразличны к судьбам украинского народа. Думаю, что все, кто хочет добра людям, не зависимо от политических взглядов, должны помогать Комитету экономических реформ, делать реформы. Это и будет политика для людей.

Николай Полищук, профессор, министр здравоохранения Украины 2005 года

В чем же суть «пилотных» медицинских проектов Украины на нынешний «реформаторский» период? Просмотрел проект закона о проведении эксперимента в 3-х областях Украины от 13.12.2010 года. И тут же озадачила смысловая неувязка. Со слов В.Лехан, одного из Днепропетровских разработчиков модернизации Украинского здравоохранения — цель пилотных проектов: «… в регионе будут обкатываться отдельные элементы медицинских преобразований…». На этом предложении уже можно ставить жирную похоронную точку.

Если регионально отрабатывать лишь отдельные элементы, а не всю технологическую инновационную цепочку медицинских общегосударственных преобразований, то ничего на выходе ценного для страны из «пилотных» проектов не получится. Я на своём опыте таких работ и наблюдений, да и скромного участия в Украинских реформах, знаю это на собственном опыте. Известно, как умеют приспосабливаться к торможению и выхолащиванию всяких медицинских преобразований те, кому и так неплохо!

Ну а дальше — еще интересней...   Одним из постулатов предполагаемых «пилотных» проектов является изменение роли врачей общей практики, или врачей обычно называемых — врачами первичного контакта. Планируется резкое усиление их возможностей. Согласен со стратегией выделения приоритетности их работы, но нельзя согласиться с механизмами реализации. Госпожа В.Лехан вообще не поднимает в своём обширном и интересном интервью вопрос, даже в рамках «пилотного» проекта, о наделении врачей общей практики, семейных врачей — обычной финансовой самостоятельностью.

Без своего счета в банке, без права выхода из муниципальной структуры, врачи общей практики активно работать не будут, да и не смогут влиять на излишнюю стационарную сеть в стране, не имея в своем распоряжении средств для частичного личного софинансирования работ в стационарном, амбулаторном и скоропомощном секторах оказания медицинской помощи. Нельзя также игнорировать и неизбежный административный пресс (обычное давление) на них со стороны управленцев из вновь создаваемых в рамках «проекта» управленческих и координационных структур.

В пилотных регионах будут создаваться Центры семейной медицины, но они не будут создаваться путем объединения единомышленников, они будут создаваться путем административного укрупнения. И при этих центрах создадутся свои поликлиники с узкими специалистами.

Самое печальное в предстоящей работе семейных врачей, что финансирование их деятельности планируется осуществлять в зависимости от числа прикрепившихся к ним пациентов. Интересно, с какой «любовью» врачи будут брать в этот список лиц пенсионного возраста?!  Ведь индекс потребления финансовых ресурсов при оказании медицинской помощи у них в 2-3 раза выше чем у 45 летнего гражданина.

Четко видны экономические просчеты при таком подходе. А гораздо более правильно, если бы в модернизационных планах уже на сегодняшний день был приоритет идеи «...Финансирование врачей общей практики будет осуществляться на основе поло-возрастных нормативов финансирования, рассчитанных на основе грамотных экономических данных…». И нельзя на сегодня, не получив в «пилотных» регионах необходимой информации, ограничивать средства на врачей первичного контакта 25-ю % средств от выделенных на здравоохранение в конкретном регионе. Это вне экономики.

Вначале надо накопить информационный материал, собранный при обработке Электронных Историй Болезни, обработать его, а лишь затем надо ставить вопрос об ориентирах по финансированию врачей общей практики.

Нельзя вообще строить «пилотную» модель исходя из имеющихся финансовых средств в Регионе. На то он и «пилотный» проект. Если не создавать экономическую мотивацию для медиков, если вначале все не просчитать, то не будут высвобождаться внутрисистемные средства, в чем и заключается одна из задач предстоящего эксперимента.

Возникает цепочка и других вопросов. Как же просчитать для «пилотных» проектов поло-возрастные нормативы финансирования? Где методика и технология расчета, и кто автор? Как обеспечить экономическую парадигму деятельности семейного врача?

Для этого надо в рамках «пилотных» проектов пройти всю технологическую цепочку проделав огромную инновационную, общегосударственную  предварительную работу. Нельзя создать разработку такой инновационной модели только в «пилотном» регионе. Ни научно, ни финансово это неосуществимо даже в рамках финансово самодостаточного региона Украины (даже на моей родине в Донбассе).

Просматривается, что для модернизации здравоохранения страны необходимо решить на предварительном этапе порядка 2000 задач. Решать их нужно сразу на общегосударственном уровне, с общегосударственной экспертизой, но обкатывать сводную работу надо в «пилотных» регионах одновременно. Отрабатывая одну идеологию одновременно в 3-х регионах страны по единым подходам, мы имеем возможность проанализировать и подкорректировать возможные отрицательные моменты в том или ином регионе, связанные (в основном) с возможными личностными характеристиками и взглядами медицинских руководителей.

Что-то подобное мы делали на медицинском массиве всего г.Киева в 1994 году. Архивы той работы, в которой мне пришлось быть идеологом (десятки Л.П.У., тысячи участников), готовы предоставить в Комитет экономических реформ для ускорения модернизационных работ в здравоохранении страны!

И нельзя ни на минуту забывать, что задачей «пилотной» обкатки, должна быть последующая модернизация здравоохранения всей страны. Так что увы, но нынешняя идеология подготовительной работы уже на стадии обсуждения,  является ошибочной.

С решения этих 2000 задач (перечень этих задач наши Киевские сотрудники могут предоставить госпоже И.Акимовой) + те вопросы, которые неизбежно добавятся при проработке первых этапов, и надо стартовать в медицинских преобразованиях.

Вначале необходимо выполнение большой архитрудоёмкой работы по стандартизации материальных затрат из расчета предполагаемых 100 000 позиций, затем сформировать (государством координируемые в своих составляющих) медицинские тарифы, выписывать на каждого больного в «пилотных» регионах индивидуальный счет, анализировать и оплачивать такой счет.

Информация, получаемая при выписке индивидуального счета и будет являться персонифицированным учетом оказания медицинской помощи. Для этого необходимо создать Г.Ц.О.Д. (Государственный Центр Обработки Данных) и его филиалы в регионах страны.

В проекте закона об экспериментальных площадках довольно сложно представлена будущая система расчетов между производителем медицинской помощи и структурой, которая будет проверять, оплачивать и контролировать работу медиков. Возможно, имеет смысл подумать о расчетных кассах, что-то как аналог работы, которую сейчас проводят в Казахстане. Но о таких кассах — в проекте, ни слова.

И лишь затем, пройдя через целый ряд дополнительных поэтапных расчетов в Г.Ц.О.Д. появится возможность выхода на поло-возрастные нормативы финансирования, появится возможность в автоматическом режиме формировать информационные протоколы ведения больных по отдельным заболеваниям которые и будут использоваться для финансовых расчетов рядом с текстовыми протокольными обоснованиями по ведению больных.

Невзирая на высокие ранги разработчиков-участников (некоторых — вероятно знаю лично), общий подход к проекту модернизации Украинского здравоохранения просматривается чисто административно- финансовый, что неизбежно приведет к очередному реформаторскому краху.

Поэтому, серьёзным упущением в предполагаемых нынешних планах по модернизации Украинского здравоохранения является, по моему глубокому убеждению, слабая экономическая часть и предпочтение формированию финансовых потоков на фоне их жесткого администрирования.

Кроме того — в условиях «пилотных» проектов должна быть предусмотрена допустимая гибкость в штатных расписаниях Л.П.У. как государственной, так и муниципальной собственности. Штатное расписание не должно быть жестко фиксированным, корректироваться (в разумных пределах) главным врачом Л.П.У. в зависимости от зарабатываемых учреждением средств и внимательно впоследствии анализироваться кураторами всего проекта.

Сейчас в проекте закона о пилотных регионах все довольно жестко утверждается довольно высокими инстанциями, что явно будет контрпродуктивно. Не будет видна экономическая целесообразность, новизна подходов и инновационные возможности «пилотных» работ уменьшатся.

Когда «очередным» министром здравоохранения Украины был Н. Полещук, мы планировали в медицинском реформировании на первое место поставить экономические стимулы, приоритеты и преобразования экономической направленности. А финансовые потоки, их взаимозависимости предполагалось поставить вторым планом. К сожалению, нам создать экономические приоритеты во времена Н.Полещука не удалось, из-за нехватки времени. Сложилась стандартная для Украины министерская чехарда. Сейчас начинается новый виток.

Нужен ли Украине новый министр? Украине нужен подготовленный министр здравоохранения, имеющий мужество заявить при назначении: «…я несу личную ответственность за осуществление модернизации Украинского здравоохранения»! Надо чтобы на должность министра, в крайнем случае на должность его заместителя, курирующего медицинскую модернизацию, пришел специалист (вероятно через открытый и гласный конкурс), который УЖЕ сегодня знает что делать, готов все расписать по срокам и средствам. Где у страны 2-3 года на его вхождение в проблему модернизации здравоохранения всего государства?

Возможно, целесообразно на президиуме Академии Медицинских Наук (у только что избранного, уважаемого А. Сердюка) заслушать нескольких кандидатов на такую общеукраинскую должность. И выбрать и назначить наиболее подготовленного, невзирая ни на партийность, ни на гражданство! Ведь из политических соображений (и соответствующей текучки), модернизацией здравоохранения Украины зачастую руководят медицинские менеджеры с недостаточной специальной подготовкой. Отсюда и результаты, которые мы и наблюдаем в течение 2-х десятилетий в Украине.

Еще одним большим упущением в проекте предполагается упор на резкое усиление за контролем качества медицинской помощи при усилении администрирования.

Сколько лет работал в Украине, сколько лет наблюдаю за здравоохранением на довольно высоком управленческом уровне, столько лет и ведутся разговоры о контроле качества за лечением больных. Только качества недостаточно! И нет возможностей его изменить, государство не создает реальных экономических преград для оказания некачественной работы в лечебных учреждениях.

У граждан Украины нет возможности ознакомится с результативностью работы конкретного Л.П.У, результативностью работы конкретного врача в разрезе возникшего у него заболевания, требуемой операции и т.д. Надо сделать доступными результаты некачественной медицинской работы, дать право заболевшим людям избегать воздействия плохих результатов (через осознанный мотивированный выбор), — и дело будет сдвинуто в нужном направлении.

Не наказывать плохих медиков, а лучше поощрять хороших, — давать им право много работать и достойно ЗАРАБАТЫВАТЬ — вот каким должно быть кредо в будущих медицинских преобразованиях.

Довольно много критиковал в данной статье госпожу И.Акимову! А с чем согласен? Со многим.

Уважаемая Ирина Михайловна! Нельзя обойти вниманием вопрос глобального характера, к сожалению игнорируемый многими медицинскими экономистами. В нескольких местах предлагаемого проекта отмечается будущая большая роль системы «глобального финансирования». Очень мало кто в стране ясно понимает отрицательные последствия такого заимствования. Глобальный бюджет для Украины — это весьма отдаленное будущее, да возможно, никогда и не будет он востребован.

Первое, что необходимо для реализации методологии «глобального бюджетирования» — это большие массивы обработанной информации при работе с уже устоявшимися экономическими условиями внутри Л.П.У. Без этого условия — глобальный бюджет — это удавка на шее Украинской медицины. Этот вопрос надо обсуждать на уровне экономических специалистов государственного уровня, взвешивая и отрицательные моменты о наличии которых, большинство медиков сейчас даже не подозревает.

Вам так же предоставили явно завышенную информацию об интенсивности труда в операционных. Вы на одном из совещаний говорили об одной операции у хирурга в неделю. У Вас явно неверная информация. И на нее нельзя полагаться в такой чувствительной сфере, как жизнь больного в руках мало оперирующего хирурга.

Запросите данные о количестве, к примеру, нейрохирургов в стране, о количестве сделанных за год всех нейрохирургических операций, разделите, примите во внимание хирургов-трудоголиков, делающих по 100 нейрохирургических операций за год и выяснится что в стране масса нейрохирургов делающих 1 операцию в месяц. На западе при таких цифрах оперативной работы ему вообще не разрешат оперировать. Налицо деквалификация. Нужны решительные меры в этом вопросе, вплоть до запрета на операционную работу.

Согласен с Вашим тезисом, что система здравоохранения не сможет реформировать саму себя! Почти согласен. Система то может, но вот медицинские чиновники вряд ли сами смогут. Необходимо на какой-то период создать временную структуру по модернизации Украинского здравоохранения и при этом, для модернизации потребуется целый ряд мультидисциплинарных решений.

Ну не должен социальное направление в Комитете экономических реформ возглавлять министр здравоохранения. Неужели ему мало своих текущих министерских проблем? В Комитет на это направление надо брать подготовленного специалиста — инновационщика, реформатора.

Разработчики проекта пишут, что оплата труда медиков будет зависеть от интенсивности и качества их труда. Но сколько видится подводных камней, без наличия четких критериев при таком подходе.  Если в стране не будут созданы многокомпонентные, экономически обоснованные тарифы на оказанную медицинскую помощь, вопросы с достойной оплатой труда по количеству и качеству произведенной работы решить не удастся.

Вряд ли уместно деление зарплаты медиков на две составляющих, как планируется. На постоянную и дополнительную. Гораздо целесообразней платить только то, что медработник заработал (по экономически грамотным и полноценным тарифам). И в случае малого заработка (если он мало произвел медицинской помощи), доплачивать до государством установленного минимального уровня с определенными управленческими выводами руководителями его Л.П.У. в отношении такого сотрудника.

В ином случае- будет финансовая поддержка бездельников, а в условиях довольно большой Украинской медицинской коррупции вопрос с дополнительной оплатой у медработников будет решаться во многих случаях «темными» схемами, созданием «поощрительных» фондов, касс и т.д.

В «пилотных» регионах ни в коем случае не должны использоваться «благотворительные» взносы и пожертвования. Они могут исказить экономическую картину при инновационных технологиях, и еще одно: больных просто будут к этому принуждать медработники, зачастую обходя все рамки приличия.

Для всего дополнительного лечения, пусть развивается система Добровольного страхования с соблюдением законодательства Украины. К тому же тарифы на платные услуги должны быть рассчитаны в общем массиве мед. тарифов (в рамках перечня Государственных гарантий), а не рассчитываться в каждом Л.П.У. самостоятельно. Там же море для коррупции и конфликта интересов. Но на них (на платные услуги в Л.П.У.) может быть добавлен более высокий уровень рентабельности, разрешенный Украинским законодательством для здравоохранения. Соответственно, налогооблагаемая база должна браться только с прибыли. Таким подходом можно несколько поумерить аппетит руководителей Л.П.У. злоупотреблять ростом платных услуг и т.д.

Интересное просматривается решение на создание медицинских округов. Но необходимо проработать и подготовить специальное постановление Правительства, так как будет множество нестыковок в этом вопросе.

Ну и напоследок. Зайдя с сайта Министерства здравоохранения Украины на ссылку Комитета экономических реформ 03.02.2011 года, увидел в качестве куратора медико-социального направления фамилию министра здравоохранения господина Мытника. Но ведь на 03.02.2011 года в стране уже довольно давно совершенно другой министр  (даже не однофамилец).Как-то грустно от такой неоперативности в самом Комитете по экономическим реформам, от такой работы его штатных работников (уверен, что такие имеются). К тому же предложение направлять в Комитет свои предложения оказалось неосуществимым по техническим причинам, вероятно — не удосужились протестировать сайт. Увы, но и здесь «ниточка» обратной связи пока отсутствует.

Если Комитет такую неоперативность проявляет в мелочах, то сможет ли он успешно проделать сложную многоплановую работу по модернизации здравоохранения, хотя бы в нескольких «пилотных» регионах страны?

Так что на пути модернизации Украинского здравоохранения пока просматривается довольно много подводных камней. Требуется больше открытости и гласности в подготовительном периоде.

Мы готовы помочь Комитету экономических реформ в их разработках, особенно в автоматизации тарифных медицинских технологий, в информационных технологиях связанных с финансированием врачей общей практики и т.д. (см. раздел — Технологии).

Эта статья написана с искренним желанием помочь своей Родине — Украине.

С уважением, Николай Наглый — Директор инновационной медико-экономической лаборатории «ЭМСИ». Мурманск — Киев.

Приведены иллюстративные материалы к лекции-семинару для руководителей экономикой медицины г.Киева. Лекция была проведена в Главном управлении здравоохранения и медицинского обеспечения (ГУОЗ и МЗ) г. Киева в 2007 г.

Лектор:  Наглый Н.И. — Директор инновационной лаборатории «ЭМСИ».

]]> http://medreforma.org.ua/news/texnologii-v-kartinkax.html/feed 0