Формируя концепцию модернизации здравоохранения России на длительный период (т.е. до 2020 года) необходимо решить достаточно много задач и определиться с технологическими цепочками по их решению.  Позволю себе только изложить к обсуждению 10 , как мне видится первоочередных проблем и по каждому из 10 пунктов озвучить несколько предложений.

Для более полного изложения необходимо для каждой из предлагаемых концепций представлять отдельный блок с несколько большим объёмом.

1. Отказ от полубюджетных и полустраховых технологий и выбор 1 четкого направления.
2. Роль медицинской экономики в модернизации здравоохранения
3. Принципы формирования финансовых потоков для финансирования отрасли.
4. Создание конкурентной среды в нашем здравоохранении.
5. Основополагающие моменты в становлении В.О.П.
6. Протоколы лечения больных.
7. Информационные технологии.
8. Общественные медицинские сообщества (профессиональные и профсоюзные)
9. Страхование профессиональной ответственности медработников.
10. Борьба с медицинской коррупцией.

1.Необходимо на политическом уровне (после обсуждения и просчетов) определится с моделью медицинского страхования. Необходимо убрать из обращения термин «бюджетно-страховая медицина». Пора осуществить выбор между «государственным бюджетным финансированием» и реальным «медицинским страхованием». При медицинском страховании , СМК должны будут не только осуществлять посреднические функции, но и нести страховые риски.

2. Роль медицинской экономики в модернизации здравоохранения

2.1. Ключом в медицинской модернизации здравоохранения России должны стать тарифы на все виды медицинской помощи.

Тарифы должны включать в себя все виды материальных затрат. (возможное исключение на этот период, – расходы на капитальный ремонт ЛПУ). Медицинские тарифы должны моделироваться в своей математике только в одном месте, т.е. необходимо создание в Москве Государственного Центра математического моделирования тарифов на медицинскую помощь. Тарифы на стадии своего формирования должны быть многокомпонентными и быть такими, что бы с помощью информационных технологий можно было их легко разбивать на свои составляющие.

В каждом тарифе таких составляющих предположительно будет от 15- до 30. Это позволит в Л.П.У. создавать настоящую экономику. Тарифные расчетные технологии должны работать с разными валютами, нормативные таблицы должны быть подвергнуты высокопрофессиональной экспертизе и утверждены на соответствующих общероссийских съездах и конференциях по соответствующим специальностям.

Необходим гласный (вероятно через «Медицинскую газету») и чрезвычайно доступный конкурс на «базовую» общегосударственную тарифную технологию. Заранее готовы в нем участвовать и все уже созданное по этому разделу представить на конкурс !!!

2.2 Созданная в Общегосударственном Тарифном центре рабочая модель расчета мед. тарифов по информационным каналам должна передаваться во все регионы страны , где в неё производится ввод региональной информации и после перерасчета программы, каждый регион будет получать свои региональные медицинские тарифы для выписки счетов за пролеченного больного в своем регионе.

2.3. Тарифы на территории региона должны быть едиными для всех лечебных учреждений, но на стадии формировании тарифов все виды медицинской помощи должны быть привязаны к конкретному рангу Л.П.У., что позволит приступить к формированию равноконкурентных условий для всех Л.П.У. региона.

2.4 Кроме новой версии закона о медицинском страховании (что давно уже запоздало), необходимо принятие пакета законов регулирующих экономико-финансовую деятельность в здравоохранении. Первоочередным видится принятие закона «О тарифах на медицинскую деятельность в системе О.М.С. России ».

Мы давно посылали , вероятно достаточно сырой вариант такого закона в Государственную Думу, который подвергся достаточно большой критике Минздравом, но ведь своего варианта Минздрав так и не представил до сих пор, и вряд ли кто то над таким законом сейчас работает в Думе.

3. Принципы формирования финансовых потоков для финансирования отрасли

3.1. Нынешняя система финансирования здравоохранения не несет прорывного характера. Необходимо в долговременной перспективе переходить на финансирование медицины через использование поло- возрастных индексов потребления финансовых ресурсов различными группами граждан Р.Ф. Но их нельзя рассчитать не обработав определенных (достаточно больших) массивов информации по счетам за пролеченных больных. Нынешние реестровые технологии (применяемые в Территориальных фондах О.М.С. и С.М.К. должны быть оставлены, как неперспективные и не несущие управленческой информации.

Необходимо за каждое обследование и лечение во вне стационарных условиях, за каждый случай лечения в стационаре, за каждый вызов скорой помощи выписывать и представлять к оплате индивидуальный счет.

Только работа семейного врача, врача общей практики должна быть исключением из этого правила. Через оплату индивидуальных счетов все Л.П.У. страны (включая частные Л.П.У.) в течении совсем непродолжительного времени перейдут на реальное одноканальное финансирование.

3.2 Одним из самых затратных моментов в вопросе формирования медицинских тарифов являются неконтролируемая обществом величина закупочных цен на различные материалы, реактивы и т. д. Только государственная координация формирования «средневзвешенных цен» в конкретном регионе  (и гласная информация) может сберечь миллиарды рублей нашего общества, которые на сегодня остаются в кармане посредников, которые к тому же часто имеют «медицинское происхождение».

Для этого необходимо формирование «стандартов материальных затрат» по каждому виду исследования, каждой операции и т. д. Все это должно быть представлено не только в бумажном варианте, но и в информационно — читаемом варианте и в любой момент могло бы быть рекалиброванно и перерасчитано.

3.3  Платные услуги в государственных ,муниципальных больницах должны снижаться по своему объёму как за счет национального проекта, так и за счет большего контроля со стороны ТФ. ОМС. (пример Новосибирский регион).

4. Создание конкурентной среды в нашем здравоохранении

4.1 В стране сегодня слишком много коек находится в стационарном звене и уменьшить их количество административными мерами не удастся. При этом всегда страдает и качество лечения.

Пора создавать ситуацию (для начала в крупных городах) когда больницы будут вынуждены через качество лечения , конкурировать между собой за пациента, за свой достаточный объём работы.

Необходима технология выведения общегосударственных математических параметров по результативности лечения отдельно по каждому заболеванию, в некоторых случаях даже по отдельным технологиям.

Это должна быть весьма доступная информация как для медработников так и для пациентов. Необходима отмена географического лечения и полис ОМС должен иметь бесспорное хождение по всей территории Р.Ф без каких либо согласований , направлений из территорий и т.д. Всегда должно быть достаточно направления лечащего врача в конкретное Л.П.У...

Больной должен иметь возможность сравнивать результаты лечения по интересующему его в данный момент заболеванию как в близлежащей больнице ,так и в отдаленных Л.П.У. В Интернете надо разместить специальный сайт . Для этого целесообразно создать государственный Центр контроля качества лечения. , который должен иметь определенную степень независимости от министерства здравоохранения.

5. Основополагающие моменты в становлении В.О.П.

5.1 Врачи общей практики должны иметь неоспоримое право выходить из состава поликлиник и переходить на самостоятельный баланс. Они должны получать самостоятельное финансирование и получать средства напрямую от Территориальных фондов О.М.С. или С.М.К. К тому же на сегодня и до 2020 года просматривается наиболее перспективная модель частичного фондодержания средств врачами первичного звена , за лечение больных в других (не их) секторах оказания медицинской помощи.

При этом процентная секторальная величина по каждой поло-возрастной группе в каждом регионе будет разной и необходима срочная разработка научно обоснованной методологии таких процентных показателей.

6. Протоколы лечения больных

6.1 Протоколы ведения больных , разрабатываемые в настоящее время создаются явно по максимуму затрат , на которые при их безусловном выполнении не хватит никаких средств. Необходим более реалистичный подход и в вопросе формирования протоколов ведения больных необходимо применение единых более практичных классификаторов,  необходима обработка достаточного массива уже отработанных и реальных электронных историй болезни. К тому же ныне применяемые и рекомендованные Минздравсоцразвития «Протоколы ведения больных» не математизированы и не могут в регионах перерасчитываться, так как отсутствует единая цепочка и в стране нет ОДНОГО ИДЕОЛОГА отвечающего за модернизацию нашего здравоохранения.

7. Информационные технологии

7.1 В вопросе информационных технологий на сегодня первоочередным вопросом становится вопрос совместимости стандартов взаимных сообщений. Необходимо издание первой версии таких стандартов и приказ Минздрава о их применении должен быть выполнен всеми неукоснительно. Необходимо для сокращения общегосударственных расходов выбор 2-3 языков программирования для медицинских программ, анализ уже созданных информационных технологий через достаточно гласный и открытый конкурс информационных технологий (вероятно сейчас более важным являются идеи ,а не сами программы). При выборе лучших программ – (в смысле идеологии ) необходимо осуществить их переписку для нужд государства с применением общегосударственных стандартов. Такие программы могли бы в дальнейшем поступать в регионы даже на бесплатной основе.

8. Общественные медицинские сообщества (профессиональные и профсоюзные)

8.1 Для модернизации нашего здравоохранения необходимо усиление роли (ныне весьма слабой) профессиональных союзов. Необходимо утверждение – согласование многих позиций в вопросе различных величин при формировании медицинских тарифов. Хронокарты, технологические схемы занятости и т. д. требуют профессиональных согласований и наличие многих профессиональных (кажется на сегодня -3х) союзов вредит делу реформирования здравоохранения. Роль профсоюзов также должна быть переосмыслена. Не целесообразно добиваться отдельных мелких составляющих и выдавать это за достижение профсоюзного движения.

Как пример! Разная продолжительность рабочего дня у мужчин и женщин теперь ставит актуальным создание отдельных тарифов для мужчин – медиков и женщин –медиков , что является полной нелепицей. Конечно, все это потребует законодательных решений по их отмене. Нельзя платить доплаты за медицинский стаж, за категорию !!!.

Нужны грамотные тарифы и честные рекомендации при их применении. Более высокая категория является допуском к производству более высокой сложности операций, более высоким (по своей сложности исследованиям). Оплата через использование доплат за сложность произведенной работы и будет компенсацией за категорию.

Стаж медработника ДАЛЕКО не всегда тождественен более высокому качеству работ, да и количество выполняемой работы не соответствует стажу медработника. Перед профессиональными и профсоюзными союзами и организациями большой энергии и настойчивости требует изменение системы оплаты труда в здравоохранении. 15 января 2008 года Президент В.Путин выступая перед членами Совета Федерации сказал дословно «… зарплата работников бюджетной сферы должна быть равной зарплате в промышленности конкретного региона…» Эта идеология 15 лет тому назад была заложена в наши технологии и мне ещё в 90 е годы на 1, 2, и 3-м Пироговских сьездах врачей России неоднократно приходилось её озвучивать и писать об этом в средствах медицинской информации и текст был именно в нынешнем Президентском изложении.

Как мы это решали идеологически при формировании информационных технологий по расчету медицинских тарифов ? За основу берется средняя зарплата в промышленности данного субъекта Р.Ф. и происходит привязка этой подвижной цифры к величине средне отраслевого разряда Е.Т.С. среди работников здравоохранения в конкретном Регионе. В явно дотационных регионах такая средняя «эталонная» величина по зарплате в промышленности этого региона должна выводиться научным путем для баланса интересов.

Нынешним пожеланиям нашего Президента мы нашли путь логического информационно — техногенного применения много лет тому назад, но все эти годы чиновники весьма успешно от таких взглядов и подходов отмахивались. Вероятно из-за отсутствия ответственности, инициативы, которые обязательно должны быть у чиновников государственного уровня! Поэтому у меня большие сомнения в реализации таких, даже высказанных Президентских взглядов, без законодательных решений.

9. Страхование профессиональной ответственности медработников.

9.1 Вопрос особой важности представляет страхование профессиональной ответственности медработников. При подготовке соответствующего закона нельзя исключать из него средний медицинский персонал.

Средства на данный вид страхования должны органично входить (возможно отдельной составляющей) в каждый тариф на медицинскую деятельность ,если данный вид работ представляет ту или иную величину финансовой ответственности за результаты. Нельзя страховать на одну и ту же финансовую годовую величину кардиохирурга делающего в месяц 2 операции и кардиохирурга делающего в месяц 15 сложнейших операций.

Ведь во втором случае он в 7-8 раз за месяц более часто подвергается возможным претензионным рискам , значит и финансовая компенсация для него должна быть в семь раз большая. И делать это необходимо через включение соответственно просчитанной суммы в тариф на конкретную операцию (что совсем не сложно сделать). В этом случае будет все справедливо и денег в масштабе государства на такое страхование потребуется на порядок меньше.

10. О медицинской коррупции ??? На интернетовских страницах нет смысла о ней писать, настолько она обширна и всегда быстро мимикрирует.

Опубликовано в разделе обсуждения Концепции.

Схематично Концепцию реальной реструктуризации по Обязательному Медицинскому Страхованию на Территории /в Федеральном округе/ можно представить несколькими разделами:
1. Общие положения.
2. Стратегия внедрения и постановочные работы.
3. Территориальный Ф.М.Т.Ц. ( Финансово-Медицинский Тарификационный Центр).
4. Протоколы лечения больных .
5. Расчёт стоимости Территориальной Базовой программы, величины по душевого дифференцированного норматива взноса на одного жителя.
6. Порядок взаимоотношения предприятий различных видов собственности, Территориального фонда О.М.С., Управления здравоохранения, С.М.К., Л.П.У. , Медицинских профессиональных Ассоциаций, Представителей профсоюзов...
7.  Основные принципы финансирования Территориального фонда О.М.С., его филиалов, С.М.К., В.О.П., П.М.П. Основные принципы финансирования Л.П.У. на начальном этапе внедрения современных технологий.
8.  Основные принципы финансирования Л.П.У. на этапе начала реструктуризации.
9. Информационное обеспечение обязательного мед. страхования и взаимодействие с другими социальными направлениями в рамках одного информационного пространства.
10. Организация медицинской помощи и разграничительные принципы оценки качества медицинской помощи. Формирование конкурентной среды в здравоохранении. Доступность информации о результатах лечения по отдельным заболеваниям, как по конкретному Л.П.У., так и по конкретным врачам.
11. О подготовке медицинских учреждений к введению реального Обязательного Медицинского Страхования.
12. Усиление первичного звена оказания медицинской помощи, реструктуризация отрасли.
13. Региональная фарм. экономика. Фармакологический менеджмент.
14. О затратах подготовительного периода.
15. Сбор нормативно — медицинской, статистико – экономической информации.
16. Технические требования к « Автоматизированным расчётам медицинских территориальных тарифов ».
17. Критерии готовности отдельных Л.П.У. к переходу на медицинское страхование.

Посмотреть/скачать полный вариант.

Опубликовано  на  сайте «Концепция развития здравоохранения до 2020 года».