Формирование такого порядка введения «Персонифицированного учета» приведет к решению 2-х важных задач!

1-е – начнет формироваться возможность выписки индивидуальных счетов за каждого больного (за лечение в стационаре, за каждый законченный случай амбулаторного лечения, за каждый вызов скорой помощи).

2-е – начнет реально формироваться (пока только в областях или регионах) база информационных данных, связанная с видами и количеством оказанной медицинской помощи и некоторыми данными по персоналиям медработников, оказывавшим тот или иной вид помощи.

Это две наиболее важные задачи, которые можно решить при выписке индивидуального счета (читай – при Персонифицированном учете). Но, при наличии Персонифицированного учета несомненно необходим и учет того, кем из мед.работников эта помощь была оказана. При этом мы переходим к ещё одной важной возможности! Возможности при оплате индивидуального персонального счета, осуществлять зачисление ЗАРАБОТАННЫХ конкретных средств на ЛИЧНЫЕ счета медработников, проводивших конкретные работы. Это весьма важный вопрос, и его необходимо все время иметь ввиду при создании всех информационных узкопрофессиональных технологий и программ.

Наша лаборатория ещё десяток лет тому назад, вероятно первой в стране, начала по распоряжению Губернатора Региона №112 от 1998 года осуществлять экспериментальную выписку (т.е. Персонифицированный учет) индивидуальных счетов за больных находящихся на лечении в хирургическом отделении Кольской Ц.Р.Б. Тогда по отработанной технологии, по заполняемой запатентованной истории болезни, – используя 2 компьютерные информационные программы — «Систему обработки информации в стационаре» и «Выписка индивидуальных счетов в стационаре», мы начали выписывать индивидуальные счета за больных в конкретном хирургическом отделении. Но, необходимо отметить, что сразу же с началом такой работы началось и её торможение, прежде всего со стороны высших медицинских работников Региона. Просто абсурд, – но это факт! Через несколько месяцев эксперимент был остановлен, невзирая на положительное решение при обсуждении результатов на специальном совещании. Главе Региона было доложено, (а он, в силу своей некомпетентности в этой тематике поверил, что не было достигнуто положительных результатов!). Поэтому, прежде всего необходимо, ВВОДИТЬ в данную проблему и Первых лиц Региона. При их нежелании что- то изучить и вникать в суть проблем, – вряд ли стоит в таком Регионе и начинать!

Это говорит о больших предстоящих трудностях, которые стоят перед нынешним желанием российского Минздравсоцразвития создать первую пробную площадку по «Персонифицированному учету оказания медицинской помощи». Для нее (по доступной мне информации) планируется избрать 3 рядом расположенных Региона – Самарский, Саратовский и Челябинский. Самара многие годы известна своими интересными наработками (ещё со времен Р.Галкина и В. Шевского), Из Челябинского региона сейчас идут интересные обзорные материалы по информатизации здравоохранения! Так что определенные стартовые возможности у этих Регионов имеются. Деньги планирует дать Минздравсоцразвитие и Ф.Ф. О.М.С. России. Осталось только определиться: как же это делать, в какой последовательности, что взять и откуда — за основу??? Была осуществлена попытка конкурса – она не сложилась. Люди составлявшие тот гос.заказ, – были явно не в теме!

И здесь мы предвидим сложности.
Нет ясного понимания всей масштабности проблемы и нет анализа уже сделанного в стране по этой тематике.

На основе нашего предшествующего опыта хотел бы поделиться своими размышлениями и возможно, провести дискуссию по данному вопросу. Пишу этот раздел, держа в руках наш вариант (бумажный) «Истории болезни». Он довольно многим отличается от действующей ныне во многих местах формализованной истории болезни. Одновременно сижу и перед экраном компьютера с включенной программой «Выписка индивидуальных счетов в стационаре». При этом хочу сказать: «Прежде чем приступить к Персонифицированному учету оказанной мед помощи, в вышеназванных «Пилотных» Регионах необходимо отработать инновационную (прежде всего сопряженную и в медицинском плане и в технологическом — т.е. приспособленную к хранению специфической информации) «Историю Болезни». Необходимо также во всех Л.П.У. этих регионов иметь специальную (обязательно однотипную) программу по выписке индивидуальных счетов. Во всех 3-х регионах необходимо применять единые классификаторы, необходимо принять подписанный 3-мя региональными руководителями Т.Ф. О.М.С. соглашения о «внутренней конвертации» страховых полисов О.М.С. Региональных границ в «пилотном проекте» просто не должно быть. Иначе ни о какой конкурентности не может быть и речи.

Только при такой постановке вопроса возможно выйти на определенный первичный успех, с последующим тиражированием этого опыта на всю страну. После полугодовой обкатки, придется все анализировать, пересматривать, дорабатывать технологии, и вновь собирать в СИСТЕМУ.

Необходимо помнить, что система выписки индивидуальных счетов должна быть гибкой. Вполне может быть, что за 1 случай заболевания будет выписано и 2 счета. Первый счет пойдет за интенсивные технологии в стационарных условиях. А второй за долечивание плюс реабилитацию во внестационарных условиях. Тогда все с учетом экономических подходов будет правильно. Нельзя держать больных для долечивания в дорогих Л.П.У. (т.е. в Л.П.У. высоких технологий). Пора уже реально создавать возможности для появления больниц для реабилитации и долечивания. И осуществлять переранжирование больниц не по величине коечного фонда, а по интенсивности лечебного процесса. На этом пути будет колоссальное сопротивление со стороны, прежде всего больниц с плохой базой, со слабым в интеллектуальном плане мед.персоналом и т. д.

Необходимо провести некоторые законодательные решения в этих «пилотных» областях. И они должны быть согласованы региональными парламентами. Это и привязка средней зарплаты в промышленности к определенному разряду отраслевой мед.сетки, это и уровень рентабельности в О.М.С. и т.д.
В службе интенсивных технологий необходимо переходить на почасовую фиксацию по оплате и дифференциацию нахождения больного в отделении Интенсивных Технологий по различной степени тяжести. Поэтому и информационное сопровождение таких подходов должно иметь финансовую завершенность в конце такой цепочки.

Большое значение следует уделить внутриучрежденческим информационным программам. В подавляющем большинстве информационных технологий внутри Л.П.У. фиксируется личный номер только врача. И этого явно недостаточно для распределения средств на всех участников лечебного, диагностического и т.д. процессов.

Требует особого внимания и выбор классификатора видов медицинской помощи. На нем в определенном (эргономичном) порядке должны быть и номера по курации (ведению) больных в различных специализированных отделениях и диагностические, и параклинические технологии. Своего места (в размере до 2000 позиций) требует и служба анестезиологии и интенсивных технологий. Ведь по структуре Интенсивных Технологий на сегодня у нас введено в классификатор до двух десятков различных видов реанимаций. И это только по взрослым, но есть реанимации — интенсивные технологии и по детским позициям! В итоге мы пришли к выводу, что на сегодня достаточно иметь классификатор емкостью до 100 000 позиций. Реально на сегодня при заполнении всей общероссийской базы это будет где-то на уровне 55 000 – 60 000 позиций (остальное — для резервирования). Во всех ЛПУ должны применяться и иметь законченный (но легко вычленяемый блок) по формированию стоимости диетпитания конкретного больного за предоставленную ему программу по питанию.

Аналогичный подход и технологии и по выставлению в суммарный индивидуальный счет и стоимость фарм.препаратов, примененных при лечении конкретного больного и по их стоимости в Л.П.У. Оплачивать С.М.К. может по средне-взвешенной стоимости фарм.препаратов на конкретной территории. А приобретает Л.П.У. фарм. -препараты на свободном рынке. Это будет принуждать Руководителей забывать о системах закупок по заведомо высоким ценам. Уйдут, вернее уменьшатся системы «откатов» при покупках фарм. -препаратов! Для того чтобы не опуститься до мелкотемья, все медикаменты и другие мелкие расходные материалы на пространстве «пилотного проекта» целесообразно разбить на 2 группы. 1я – группа: это препараты подлежащие персональному учету и выставлению общей их стоимости в индивидуальный счет. 2-я группа: группа «низкозатратных» материалов — к примеру бинты, вата, йод и т.д. подлежат внутриотделенческому учету и должны органично входить в стоимость индивидуального счета через включение такой стоимости в гостиничные услуги (т.е. в стоимость 1 -го дня гостиничных услуг) в конкретном отделении конкретного Л.П.У. Таким образом мы с экономической точки зрения разделяем чисто медицинские и гостиничные услуги. Так и должно быть.

Медицинские услуги, – их стоимость подлежит Государственному регулированию. А питание больных, стоимость приобретения фарм. препаратов, гостиничные услуги как в стационарах, так и в амбулаторных условиях являются элементами свободного предпринимательства (в разумных пределах). Это и будет определять их влияние на формирование конкурентных отношений в системе здравоохранения государства и конкретного Региона. У нас и так по количеству коечного фонда мы стоим на одном из первых мест в мире по числу коек. Но в то же время по индексу тяжести усредненного случая мы стоим почти на первом месте (более точно на втором). Это значит, что в структуре больных очень много совершенно явно «легких» которым нечего делать в стационарах.

При проектировании электронной истории болезни (пока все делают свой вариант), для визуализации текущего состояния больного — рекомендую использовать вариант разработок, созданных в Гематологическом Центре Р.А.М.Н. (дир. А. Воробьёв). Мы делали свои разработки, но после просмотра их варианта решили, что нечего городить огород — если есть лучше! Такие технологии необходимо делать общероссийскими!

Касаясь особенностей амбулаторного персонифицированного учета, необходимо отметить, что кроме обычной амбулаторной карты будет необходимо вести на каждый законченный случай и т.н. Амбулаторный талон. Объём его (в нашем варианте) — 2 печатных листа. Он более объёмен чем предлагаемый Минздравом. При этом, — разрабатывался и предлагался он довольно давно. И это плата за будущий экономический прогресс в медицине.

К возможным информационным проблемам при внестационарном лечении следует отнести и следующее. У нас такой талон рассчитан на 24 посещения больного. При большем числе посещений будет требоваться второй талон, как продолжение первого. И это при последующих компьютерных обработках необходимо учитывать.

По скоропомощному сектору необходимо классифицировать все вызовы по их структуре. Приблизительно, реальное число их будет принято где-то в пределах 250-350 номеров. И необходимо будет в каждом счете проставлять километраж. Это будет и порядок и экономия средств. Если усреднять, то это будет неправильно и, будет расхолаживать работников выездных бригад. В системе скорой помощи менее всего потребуется изменений, — да это и понятно.Но если оставить скорую помощь вне системы индивидуальных счетов, то она как бы выпадает из общего комплекса оказания мед. помощи.

Имеется еще одна чрезвычайной важности проблема, пока не решенная да и чиновниками не решаемая!

Пора шифровку больничных данных по МКБ 10-11 переложить на информационные технологии. Сейчас это делают врачи, часто ошибаются, статистики иногда их правят, иногда пропускают. В результате получается и неудобно и не достоверно. Возможно, надо обучить (и предоставить врачам такую возможность) медиков грамотно шифровать только номер протокола стандарта лечения. И по номеру протокола программа сама прошифрует (и не ошибется) документацию по МКБ 10-11.

Гостиничные услуги должны в каждом Л.П.У. рассчитываться самостоятельно, в отличие от тарифов на конкретно диагностические оперативные виды помощи которые должны рассчитываться централизованно. В 3-х «пилотных» регионах реально на сегодня создать один общий расчетный центр (наиболее целесообразен он при Самарском Т.Ф. О.М.С. – у М. Хуторского).

Такие первые наметки (как взгляд со стороны), к предполагаемому введению «Персонифицированного учета оказанной медицинской помощи».

Будем признательны за конструктивные замечания по данному вопросу!

С уважением, Николай Наглый.

Также, предлагаем ознакомиться с образцами наших Индивидуальных счетов.

Из деонтологических соображений в этот фактический материал внесены изменения фамилий и инициалов пациентов.

Некоторые пояснения и комментарии.

В верхней части счёта вводится информация: куда направляется счёт, кто направляет конкретный счёт, со своими банковскими, т.е. конкретного Л.П.У. реквизитами.

Номер счёта всегда с буквенным символом места расчётчика, так как ПЭВМ — машин по выписке индивидуальных счетов в большом Л.П.У. может быть несколько.

Если производится операция, то вносится дата операции, ее продолжительность, что особенно актуально при проверке качества оказанной медицинской помощи, особенно в неотложных случаях. В излагаемом примере пред. операционное обследование не производилось, так как оно было произведено в амбулаторных условиях. Счет за операцию выставлен в рублях отдельно, и он входит в общую сумму счёта.

Эндотрахеальный наркоз продолжительностью до 40 минут (в тот период) стоил соответствующую сумму. Малая сумма средств за лечение в блоке «Интенсивная терапия» объясняется всего одночасовым наблюдением в отделении И.Т... И деньги тогда (1997 год) были иными по своей весомости. Наблюдение в послеоперационном режиме за больными и оплата за это осуществляется (в отделении интенсивных технологий) с почасовой оплатой.

Строка — « Пребывание в Л.П.У.» и является счетом за гостиничные услуги, за все восемь дней пребывания в конкретном отделении.

Счёт за питание представляет ИНДИВИДУАЛЬНУЮ стоимость за полученное питание для этой больной. Компьютер на пищеблоке ежедневно просчитывает стоимость каждого больничного стола и формирует специальную таблицу, с помощью которой автоматически происходит свод стоимости диетпитания за конкретного больного. И при выписке больного из Л.П.У. эта суммарная стоимость вносится в счёт. Наша программа «Диетпитание» в тот период вела складской учёт по продуктам, составляла в полуавтоматическом режиме меню, делала заказ на склад на общее получение необходимых продуктов, в зависимости от перечня заказанных столов и количества больных, получающих эти столы, формировала ежедневную стоимость и многое другое.

Стоимость медикаментов в счёте, — подразумевает индивидуальную стоимость фарм. препаратов, назначенных лечащим врачом и полученных конкретным пациентом. У нас сегодня имеется полуавтоматическая технология получения данной суммы, но мы намерены или создать свою серьезную технологию, или приобрести уже созданные расчётные персонифицированные фарм. технологии.

Это уже хорошо сделано и обкатано в Белгородском Т.Ф. О.М.С. Интересен Самарский опыт. Они начали с помощью компьютерных технологий фиксировать все медикаменты, которые получает конкретный больной за время лечения в стационаре. При этом все медикаменты купленные за счет больного, фиксируются отдельно.

Проводя в последующем анализ такой проблемы, целесообразно вести поиск решения по недопущению подобных тенденций. А контроль в определённой мере осуществляет сам больной, так как при выписке ему вручается справка о проведенном фарм. лечении, что резко уменьшает возможность злоупотреблений. Намечаемый проект дублирует такую работу.

Инновационные технологии в этом вопросе просматриваются и из Иркутской областной больницы. Там осуществляется выдача из аптеки персонифицированной дозы (суточной) фарм. препаратов для конкретного больного. Отменяются все складские запасы у старших сестер отделений, сразу в автоматическом режиме осуществляется подсчёт стоимости индивидуального фармакологического лечения и т.д.

Другой вид счёта за работу во внестационарных условиях.