Главная > Новости, Реформа в Украине, Реформа здравоохранения Украины > Не повторять старых ошибок в новых медреформах!

Не повторять старых ошибок в новых медреформах!

Определенное время после назначения нового министра здравоохранения прошло. У Министра появился новый первый заместитель и анонсируется скорое обнародование первоочередных шагов по медицинской реформе в стране. Пока не совсем понятно как будут осуществляться эти первичные действия, но некоторые факты упорно свидетельствуют о большой вероятности очередного «провала».

Стратегическая группа экспертов – советников на своём специальном сайте (www.healthsag.org.ua ) опубликовала «Стратегию» предстоящих медицинских реформ. В силу личного участия в IT разработках для здравоохранения (ещё с 1993 года в Киеве) внимательно изучил обсуждаемую «Стратегию» реформирования Украинского здравоохранения.

Предлагаемая к обсуждению программа вызвала двойственное чувство. С одной стороны приличный по регалиям состав экспертов заявляет интересные и правильные мысли и подходы. Но с другой стороны чувствуется, что коллективная мысль этих экспертов весьма смутно представляет себе как все это осуществить. А когда не знают как, то делают как всегда. И решения предлагаются в лучших административных традициях. Медицинские преобразования предполагается провести методом министерских команд и распоряжений.

Изучая «Стратегию» (подразумеваем Концепцию), можно прийти к заключению, что главная предстоящая реформаторская задача Минздрава, это обуздать медицинскую коррупцию, прежде всего при госзакупках. Вторая – пополнить бюджет здравоохранения, прежде всего путем внесения определенных изменений в 49 статью Конституции (пока даже не четко сформированных) плюс сократить количество ЛПУ и коек в общей медицинской системе отменив принятый в 2014 году ВР закон — мораторий на ликвидацию и реорганизацию ЛПУ и коек.

Это все же мелковато. Мне же видится, что в предстоящих медреформах должны в первоочередном порядке решаться вопросы:

-обязательно начать внедрение медицинского страхования в соответствии с финансовыми возможностями страны через принятие пакета медико-экономических законов.

-изменение персональной оплаты труда для работников здравоохранения, введения целостной системы экономической мотивации для работников отрасли;

— привлечении обширных контингентов населения к здоровому образу жизни и усилению внимания к профилактической медицине.

Первоначально изменить оплату труда предлагается, судя по последней прессе, «на пилоте» т.е. в городе Киеве ( М.Радуцкий). Планируют административным путем платить врачам от 8 до 12 тысяч гривен. Но это ведь чисто коррупционный путь. Ведь для одного врача и 8 тысяч гривен слишком много (если он ленивый и безграмотный), а для другого и 12 тысяч гривен чрезвычайно мало (умного, много и высоко-квалифицированно работающего).

Платить надо за качественно выполненную, проконтролированную и полностью оплаченную работу. Точка. Никаких ограничений. Предложения по «оплата в границах определенной администраторами вилки», возникли от того что у разработчиков предлагаемой к обсуждению «Стратегии», отсутствует реальный инструментарий для осуществления экономических преобразований в отрасли.

А этот инструментарий находится в секторе медицинской экономики и называется – «...экономически грамотные медицинские многокомпонентные тарифы на все виды медицинской помощи, оказываемые в стране...»! Но фразу «экономически состоятельные мед. тарифы» на 33 страницах предлагаемой на сайте «Стратегии» я не встретил. В 1993 году на массиве всех ЛПУ г.Киева мы в течении года собирали и обрабатывали технологический материал для формирования тарифов на медицинскую помощь.

Эта работа с привлечением тысяч медработников высокого класса, требовала огромного административного сопровождения и финансовых затрат. Могу только представить, сколько времени и средств потребуется в нынешних условиях для технологического сбора такого же материала. Без такой предварительно повторенной работы преобразования в стране лучше и не начинать!

Но если внимательно изучить работы Департамента медреформ в Минздраве, то там годами из одного документа в другой повторяется одна мантра «…необходимо разработать единую методику тарифов на медицинскую помощь».  Но (тарифную методику) по сути, вообще нельзя сделать в стране единой. Сравните чисто интеллектуальную работу врача невропатолога на приеме и роботизированную хирургическую операционную технологию, где работает несколько хирургов-специалистов, электронщики и используется сверхдорогая аппаратура в миллионы долларов.

Набор математических формул для расчета медтарифов в этих двух случаях будет совершенно разный, техногенные и математические подходы различаются. Просто для формирования медицинских общегосударственных тарифов необходимо использовать законы экономики и общегосударственные координирующие подходы на стадии формирования автоматизированных тарифных технологий! Экспертам из вышеназванной группы (они теперь почти сотрудники Минздрава) следует над этим поработать.

Поэтому фактический провал так называемых «4-х регионов пилотов» объясняется, прежде всего тем, что всё в этих регионах осуществлялось чисто административным путем. Рядовые массы медиков не приняли эти внеэкономические нововведения, не стали союзниками реформ в этих четырех регионах. Бороться с низовой медицинской коррупцией (конверты, подношения и т. д.) бесперспективно при нищенских зарплатах медиков. Даже если назвать эту зарплату гонораром.

При этом в отрасли сплошная уравниловка по оплате труда. Необходимо сразу со стартом реформ создавать возможности для медиков достойно зарабатывать, при качественной работе и при её приличном объёме. Это будет весомый вклад в борьбе с медицинской коррупцией на низовом уровне.

Второй путь в борьбе с медицинской коррупцией следует начинать с наделения врачей финансовой независимостью. И начинать следует с первичного звена, т.е. изменить роль и место врача первичного контакта.

В Грузии все приватизировали и вроде там все неплохо. Не верю, что предстоящая приватизация в Украине первичного медицинского звена будет успешной. В.Курпита – один из экспертов разработчиков «Стратегии» в этом убежден, правда без объяснений и расчетов. Я сам за приватизацию, но не на этом этапе реструктуризации отрасли. Да и мировые тенденции сейчас отдают предпочтение групповой врачебной практике, т.е. мини — поликлиникам (без приватизации) при добровольном объединении единомышленников.

Полезно изучение такого опыта в Швеции. Более правильным нам видится путь выведения (прежде всего врачей общей практики) из подчинения нынешних поликлиник (или Центров первичной врачебной практики, где они функционируют) и наделения их юридическими правами, что сейчас готовиться, и достойно поддержки. Но далее, стоит перейти на подушевое поло- возрастное финансирование с частичным фондодержанием за прикрепленных лиц к данному врачу первичного контакта.

Надо создавать конкурентное поле между врачами первичного контакта, особенно в городах и больших поселках. Расчет половозрастных нормативов финансовых взносов (налогов от предприятий и общества) и последующих половозрастных нормативов финансирования (для СМК) довольно сложен, требует выполнения последовательной цепочки работ (это порядка 3000 задач, что вполне выполнимо для страны). В «Стратегии» о такой необходимости предварительного выполнения работ такого объёма не сказано ни слова.

Не ясно как будет оплачиваться для ЛПУ выполненная работа по оказанию медицинской помощи. Через выписку индивидуального счета или как всегда? Неплохо бы приступить к проработке мысли о формировании «Гарантированного перечня бесплатной медицинской помощи». Из текста «Стратегии» не понятно — будет ли в здравоохранение введено такое общеэкономическое понятие как прибыль, я правда предпочитаю для отрасли более «цивилизованное» определение – рентабельность. Ведь никто в мире экономики, НИКОГДА не рассказывал, как можно развиваться больнице не имея рентабельных средств (т.е. средств сверх затрат). Забыты азы экономики!

Предлагаемая «Стратегия» не дает ответ и на это упущение, тем более что оно должно будет обязательно закреплено законодательным путём! Без решения этого вопроса, ЛПУ так и будут настаивать на «благотворительных взносах в фонд ЛПУ».

Если многое из вышесказанного подытожить, то возникает новая порция вопросов.

Почему столько вопросов еще не решено? Ответ: у минздрава нет информации о стоимости медицинской помощи для всей страны в реальном времени, никто не знает сколько и каких заболеваний будет в следующем месяце, квартале, году.  Сколько суммарно на это требуется средств в это тяжелое время. Уверен, что вначале на все средств не хватит. Про актуарные расчетные технологии уважаемые эксперты или запамятовали или считают их неактуальными?

Но тем не менее, если правильно просчитать все затраты в одном регионе и представить в комитет Верховной Рады, то необходимые изменения в 49 статью Конституции будут приняты менее болезненно. А без грамотных и полноценных экономических расчетов, даже столь коалиционный состав ВР не проголосует Конституционные изменения по 49 статье.

Являясь работником IT – сферы должен заметить, что в «Стратегии» явно не уделяют должного внимания роли и месту информационных технологий в предстоящем реформировании. А эти работы должны идти параллельно, так как  государством не скоординированная работа, потребует не только торможения самих медреформ, но и будут впустую затрачиваться гигантские государственные средства. Информационные технологии весьма дороги, но без них медицинские преобразования вряд ли состоятся.

Это прежде всего реально «антикоррупционные» технологии: «стандарты материальных затрат», выписка индивидуальных счетов за лечение, организация персонифицированного сбора оказанной в ЛПУ медицинской помощи и организация региональных центров обработки баз данных.

На базе государственного Центра обработки собранных из регионов деперсонифицированных данных оказанной медицинской помощи, целесообразно приступить к созданию унифицированных программных продуктов общегосударственного уровня, регионального уровня и уровня ЛПУ. Если каждый Регион будет все разрабатывать самостоятельно, то о какой совместимости баз данных может идти речь при последующей обработке и где деньги брать на этот зоопарк технологий?

Весьма спорно место в «Стратегии» где сказано что «…Минздрав не будет заниматься компьютеризацией медицинских учреждений…». Поступать следует прямо наоборот. Минздрав обязан осуществить координацию работ по информатизации отрасли на основе единой Идеологии реформ. А средства на IT- технологии для ЛПУ разного ранга («Стратегия» – разумно предлагает делить их на 3 уровня) должны закладываться в тарифы через разную величину коэффициента накладных расходов.

Еще о некоторых несогласиях со «Стратегией».

По тексту говорится о предстоящих закупочных агентствах областного уровня? Минздрав не будет заниматься тендерами, а в регионах разворачивайте все по полной программе. Где логика?

При современном развитии IT –технологий достаточно и одного агентства на страну и подключение технологий свободного рынка. Нельзя все вгонять в жесткие рамки распределения.

Встретил в «Стратегии» мысль о предстоящем финансировании отдельных национальных ЛПУ. Представляю, какая «подковерная» борьба развернется за попадание в такой список неприкасаемых. Это отдельный и довольно большой пласт типичной медицинской коррупции, который когда-то найдет своё решение в рамках специального закона «О медицинской коррупции», что-то аналогичное закону Старка в США.

Какой же правильный путь решения по финансированию Национальных медицинских центров страны стоит принять в рамках нынешней «Стратегии»? Ответ весьма простой. Нужны экономически обоснованные медицинские тарифы на все уникальные (если они уникальные) технологии. Это и компенсация повышенных рисков и оплата за инновации и т.д. И к тому же в таких общегосударственных Центрах и накладные расходы обоснованно велики, что и должно позволять им нормально функционировать. Но все уникальные медицинские центры должны находится и работать в общеконкурентном поле страны. Не все они – нынешние Центры смогут сохраниться! Но медицинская реформа по своей сущности и предполагает отсекать все нежизнеспособное. А сами эти неуспешные центры просто эволюционно перейдут в ряд обычных лечебных учреждений и будут вносить свой вклад в общее дело.

Что такое гибридная оплата труда? По тексту «Системы» гибридная система оплаты труда медиков первичного звена совсем не понятна. Там где все нечетко, где все построено на премиальных системах, – все это довольно субъективно и вряд ли осуществимо в нынешних реалиях. Необходима четкая система оплаты труда медработниками, через персонализацию личных средств в структуре медицинского тарифа, что легко делается IT- технологиями. Зарплата медиков не должна зависеть от главного врача или от валовых показателей. Не стоит поддерживать и тиражировать одно из худших советских направлений.

О ведомственной медицине, которая забирает 25 % всех медицинских средств. Нагрузка на медперсонал и средневзвешенная тяжесть больных в этих больницах значительно ниже, чем в основной медицинской сети. Вероятно, стране стоит сохранять и развивать отдельно только ведомственную медицину силовых ведомств. Вся остальная сеть ведомственных ЛПУ должна быть законодательно упразднена и входить в единую государственную систему.

После оказания законченного случая в больницах, поликлиниках и после вызова скорой помощи следует выписывать развернутый индивидуальный счет за оказанную медицинскую помощь. В рамках программы Госгарантий все должно быть для гражданина бесплатным, а все, что сверх Гарантий — или за личную плату или через Страховые компании. Это позволит связать в один проект государственное, муниципальное здравоохранение и частное здравоохранение, – особенно если будет принят современный закон о частно -государственном партнерстве в здравоохранении.

Немного о кадровой политике в медицине. Прежде всего это решение проблемы назначения на высокие управленческие должности по политическим предпочтениям, а не по профессиональным возможностям. Здесь не все пока ясно, но необходимо искать решение.

При заключении контрактов с руководителем ЛПУ может быть имеет смысл законодательно учитывать мнение Совета Трудового Коллектива, Наблюдательного Совета больницы, Профессиональных советов.

Учитывая большой отток выпускников из отрасли после получения высшего образования (не все остаются в медицине), необходимо искать и в этом вопросе более грамотное использование государственных средств. Вероятно, стоит ввести повсеместное получение высшего медицинского образования только за плату, но с возможностями льготного кредитования, отсрочки по платежам на несколько лет, погашение кредита после 10 лет работы в отрасли и т.д. Можно считать, что половина медицинских университетов в стране сейчас работают впустую и это факт, требующий незамедлительного государственного решения.

Финансовые средства за повышение текущей периодической квалификации медработников должны быть заложены во все тарифы на медицинскую помощь и входить в состав коэффициента накладных расходов ЛПУ соответствующего ранга.

Чрезмерная специализация больниц и диспансеров также требует своего переосмысления и нахождения своего места в «Стратегии». Но это несколько отсроченные решения, так как пока не снят законодательный мораторий от 2014 года.

2200 больниц и 400 000 коек в стране – вообще больная тема. Всего слишком много, но в больницах часто только стены и к самой койке, немного чего! Если провести инвентаризацию работы и пойти по правильному пути дифференциации ЛПУ по степени интенсивности лечения, то легко не закрывая ЛПУ решать вопросы формирования социальных больниц с двойным подчинением, хосписов, реабилитационных центров и т.д.

Да и 400 тысяч коек не надо при неизбежной интенсификации лечения (если будет заинтересованность медиков). Пусть экономические стимулы за 4-5 лет работы отрасли приведут это избыточное число к разумным потребностям. Не стоит финансировать ЛПУ по числу коек, стоит оплачивать только выполненную работу и жесточайшим образом отсекать (не оплачивать) избыточную работу (как в США).

О частно -государственном партнерстве. Законодательное закрепление аренды на 50 лет при несформированных и неопределенных финансовых отношениях, вряд ли оправданный шаг.

Нужен продуманный закон о частно — государственном партнерстве. И поощрять нужно создание собственных ЛПУ, а не аренду в действующих больницах. Зачастую главные врачи сами и арендуют у себя за копейки, перекладывая бремя накладных расходов на общество. И обязательно тарифы в частных ЛПУ должны быть едины с тарифами в государственных ЛПУ.

В государственных и частных ЛПУ должны быть равноконкурентные условия и тарифы на оказанную работу. А вот выставляемые счета в частном ЛПУ могут быть выше, (у них может быть выше уровень рентабельности), но эту доплату в индивидуальном счете осуществляет или сам пациент или добровольная страховая компания, где он застрахован. Налоговые службы страны в этом случае разберутся с такой повышенной рентабельностью, ограничивая стремления частных ЛПУ к неоправданному росту расходов населения при получении медицинской помощи.

Как обеспечить сравнительную эффективность и результативность работы отдельных ЛПУ, если в стране не будет осуществлен персонифицированный учет всей оказанной медицинской помощи? Чувствуется в «Стратегии» влияние работ М.Портера (из Гарварда), но забыт его постулат о непреложном выполнении законов экономики. А они для страны сейчас лежат в плоскости грамотных медицинских тарифов на оказанную медицинскую помощь.

О реестре медицинских услуг и его формировании. Сейчас в стенах Минздрава почти каждый год выдается новый вариант такого реестра-классификатора. Но его построение всегда основано на чисто статистическом подходе и поэтому реестр малофункционален и не содержит никакой экономической сущности. Он составляется без учета большого количества экономически разных стоимостных вариантов, что будет сдерживать инновации в отрасли. Для страны реестр медицинской помощи должен быть в настоящее время переформатирован на других принципах, увеличен на порядок, и он видится где-то в районе 100 000 позиций, а не в рамках нынешних 5-6 тысяч.

Ни слова в Стратегии нет о страховании профессиональной ответственности медиков! Может это пока и хорошо, что не знают как поступить с этой проблемой. Но ведь если будет интенсификация работы в здравоохранении, то вполне вероятно, что и претензий к медикам увеличится. И им надо иметь средства для страхования своей ответственности.

Имея приличный опыт в формировании медицинских тарифов, нам видится, что средства для профессиональной страховки медработников (это потребует весьма существенные финансовые затраты) должны быть заложены в каждый медицинский тариф. И зависеть от величины риска осложнений при выполнении конкретной операции, рискоопасной процедуры и т.д. Т.е больше оперируешь, больше имеешь страховых возможностей. Нельзя за государственный счет страховать персональную ответственность на одинаковую сумму, кардиохирурга делающего одну операцию в месяц и кардиохирурга делающего 25 таких же операций в месяц.

А через страховую долю в операционном тарифе (в зависимости от сложности операции) это легко решаемый вопрос с применением IT –технологий. К тому же сам закон о профессиональной ответственности медиков должен приниматься пакетом одновременно с принятием закона о правах и обязанностях пациента.

В конце «Стратегии» предлагается «пилотная» обкатка нововведений на 3 семейных врачебных практиках и 20 ЛПУ.  Это как понять? Иначе как опечатку в тексте весьма важного для страны материала, предлагаемого к широкому обсуждению, трактовать такую рекомендацию нельзя. Пилотный проект надо делать в масштабе хорошо подготовленного одного региона (с учетом финансовых возможностей в нынешней ситуации). Но при этом надо пройти всю технологическую цепочку, оценить полученный результат – затем провести явно необходимую корректировку (а это закон для построения любого большого проекта), затем следующая итерация и лишь потом представлять технологию для возможного внедрения по стране в целом. Это будет правильный подход.

P.S. Уже после написания статьи стали появляться «свежие» высказывания нового министра А.Квиташвили. Увы, но Обязательного Медицинского Страхования при нем в стране не будет. Точка.

Обязательное разгосударствление отрасли — и это на неподготовленных условиях?

И главное, что мне вообще не понятно ни в идеологическом плане, ни в технологии осуществления. Это то, что финансирование отрасли будет осуществляться по «микстовому» способу. То есть будут сохраняться и финансовые потоки от государства и финансовые ручейки от Страховых добровольных медицинских компаний, будут финансироваться отдельные целевые программы и местные бюджеты также будут осуществлять индивидуальное финансирование своих ЛПУ, а также не забываем про «добровольные» взносы пациентов!

Я думаю, что это полный идеологический тупик. Все страны мира стремятся в той или иной мере строить одноканальное финансирование здравоохранения, а у нас в стране выбирают какой-то свой уникальный путь. После последних заявлений нового министра от медицины (он, как и я – к слову, не является медиком) вопросов становится все больше!

Такие вот грустные соображения возникли при изучении новой «Стратегии» и они связаны с желанием хоть чем-то помочь в многострадальном реформировании здравоохранения нашей страны.

С. Петров. г. Киев.

  1. Пока что нет комментариев.

Оставьте эти два поля как есть:

Защищено Invisible Defender. Показывать 403 для 399 339 плохих парней.

hogan outlet hogan outlet online louboutin pas cher louboutin pas cher tn pas cher nike tn pas cher nike tn pas cher nike tn pas cher nike tn pas cher nike tn pas cher nike tn pas cher nike tn pas cher air max pas cher air max pas cher air max pas cher air max pas cher air max pas cher air max pas cher golden goose outlet golden goose outlet golden goose outlet golden goose outlet golden goose outlet golden goose outlet

Free Web Hosting