Э.М.С.И.

Создавая новые управленческие технологии для преобразования Российской медицины, неизбежно приходится просматривать в Интернете информацию о преобразованиях и посылах в соседних странах, прежде всего в Украине и Казахстане.  Т.е. в тех странах, где многие годы здравоохранение и население (с его ментальностью) имело одинаковые стартовые позиции. А система управления имела одни и те же как минусы так и плюсы .
И определенный посыл пришел из Казахстана, где с первого января 2010 года декларируется прорыв в управлении Казахстанским здравоохранением.  Проект имеет приличное название: Единая Национальная Система Здравоохранения (ЕНСЗ).
Пришлось просмотреть много Интернет- материалов, чтобы составить определенное мнение на счет его (ЕНСЗ) будущего. Искренне желаю успеха Астане (ведь в некоторых вопросах предстоящих новаций казахстанские законодатели и управленцы значительно опередили россиян). Надо только уточнить: опередили пока только в своих намерениях.
Для усиления их позиций, считаю возможным высказать некоторые корректировочные взгляды и соображения, которые могут быть рассмотрены и использованы Идеологами Казахстанских преобразований, если до них дойдет эта информация.

Первое. Идеология первых преобразований весьма позитивна и ее  даже НЕВОЗМОЖНО ОСПАРИВАТЬ! Хромает предлагаемый механизм реализации.

Главный посыл в предстоящих преобразованиях Астаны: создать право выбора больным врача и Л.П.У. вне прикрепления к месту проживания, сформировать конкурентное поле в здравоохранении государства, допустить частную медицину к выполнению государственной программы, в определенной мере узаконить финансовые «благодарности» больных.
Кроме категорического несогласия с последним пунктом — все остальные пожелания представляются правильными и необходимыми.
На подготовительном этапе была проведена большая учеба по различным Регионам Казахстана, с привлечением тысяч медработников.
Прекрасно осознаю масштаб этого труда, так как в своё время мне приходилось в Киеве координировать подобную работу. (Возглавлял тогда её В.Юрченко – ныне зам . министра Украины).
Прекрасно, что сразу было принято решение выходить на электронные карты жителей страны. Осталось добавить, что надо одновременно создавать систему служебных электронных карточек и для медработников плюс электронные карты (временные -на время госпитализации) для больных.
Т.е. это задачи по информатизации отрасли, которые необходимо будет комплексно решать при фиксации выполняемой конкретными медработниками работы в поликлиниках, стационарах и т. д. для конкретных больных.
Таким образом, должны органично сосуществовать 3 электронных системы специализированных медицинских электронных карт.

Вторая важная и существенная недоработка в предлагаемых новациях — это то, что во всех высказываниях и интервью высокопоставленных топ – менеджеров от здравоохранения основной рефрен — это пути финансирования здравоохранения.!
Это стратегическая ошибка. Основой предстоящих Казахстанских преобразований может быть только экономика здравоохранения !!!
Только через формирование экономических личностных стимулов и учрежденческих мотиваций, с автоматическим доведением лично заработанных средств до лицевого счета конкретного медработника, минуя бухгалтерию и главного врача, может быть осуществлена структурная эволюционная перестройка ныне действующей системы здравоохранения.
Необходимо для успеха Казахстанских преобразований создавать зарабатывающую систему. А пока просматривается определенный вид все той же распределительной системы по оплате труда медработников. Хотите перепрыгнуть пропасть двумя шагами? Так не получится!

В программных документах, в законодательных материалах пока не предусмотрен перевод части ЛПУ в учреждения социальной направленности. Все ЛПУ в стране должны быть дифференцированы не по своей территориальной значимости, а дифференцированы по степени интенсивности своих технологий и рангов.
Вызывает сомнение свободное прикрепление больных к любому врачу и в любом ЛПУ страны. Вспоминается наш Киевский опыт (и ошибки) и теперь предлагаю примерить их на ситуацию, которая может возникнуть в Казахстане.
Больному надо сделать операцию – фимоз. Больной настаивает чтобы операцию сделал в Астане профессор Тулеутаев! По закону — все правильно. Профессор сделал эту операцию в своей клинике и получил оплату. Но будет ли он удовлетворен этой зарплатой? Ведь в мед. тарифах – сектор зарплаты — это операция для врача- интерна, и оплата по тарифу должна производиться с учетом коэффициента накладных расходов больницы 3 ранга. Во второй раз врач найдет причину отказаться от такой операции.
Так что в таких случаях целесообразно ставить вопрос о доплатах со стороны пациента, при его необоснованных требованиях. Он (больной) должен оплачивать разницу, между общегосударственным тарифом и тем, что может и должен получать высококвалифицированный врач конкретного ЛПУ за свою работу.
По поводу выбора ЛПУ. Пациент требует сделать не осложненную паховую грыжу в столичном специализированном центре. Но там коэффициент накладных расходов будет значительно выше чем в обычной больнице (за счет его специфических функций и высоких технологий). Кто будет оплачивать разницу в стоимости индивидуального счета? Необходимы и здесь законодательные ограничения и финансовая корректировка таких ситуаций!
Предполагается выписка реестров за больных – один в один повторяется российская ошибка. Необходимо сразу выходить на развернутый индивидуальный счет за конкретного больного.
Непонятно — как в Казахстане будет решаться медико-тарифная проблема.
Нужен Государственный медико–тарификационный центр. На создание и тестирование такого центра мы потратили десять лет. Возможности у государства естественно побольше, но тем не менее – времени потребуется достаточно много.
Много неясностей с институтом врачей общей практики (семейных врачей) в новых преобразованиях. Мне кажется, что прежде чем запускать весь проект — необходимо было просчитать стоимость всех видов медицинской помощи и разработать систему перерасчета стоимости протоколов ведения больных, что пока в опубликованных материалах не просматривается.
Не собрав персонифицированную базу по лечению больных (с их сопутствующими заболеваниями и отклонениями), не обработав все массивы уже деперсонифицированных данных, нельзя математическим путем представить в ЦИФРЕ — результаты работы конкретного врача, конкретного ЛПУ при лечении конкретного заболевания, операции и т.д.  А без такой информации и доведения её до потребителя (т.е. до больного и его семейного врача), создать РЕАЛЬНУЮ медицинскую конкуренцию в стране просто не получится.
Министр Р.К. Доскалиев предлагает создавать премиальные (благодарственные) фонды от больных для вознаграждения медработников (даже с уплатой налогов!?).
Опыт г. Киева по такой легализации (благодарственных фондов) привел к чудовищным прокурорским разборкам с сопутствующими кардиопотрясениями!
Можно посмотреть в Интернете, –последствия работы таких фондов. А я лично знаком как с ответчиками, так и заявителями по таким делам. Да и на блоге мед.министра Доскалиева полно вопросов и комментариев о взяточничестве в Казахстанском здравоохранении! Так, что с этим надо быть поосторожней!
Ничего не нашел в интернет — материалах о формировании в Астане клирингового Центра по проведению финансовых расчетов между областями (вернее филиалами расчетного центра). Если такового не создать, то будет много излишних финансовых манипуляций и соответственно — потерь.
Необходимо решение и такого вопроса! Сохраняются все оплаты за категории, вероятно и надбавки за стаж и другие стимулирующие надбавки. Это все из прошлого. Нельзя одной рукой делать инновации, а другой держаться за старое. Где в мире (кроме Японии) платят медикам за стаж? Платят за выполняемую работу. Делай много и получай много!.
Экономически грамотная модель даже в социально-ориентированной отрасли не признает наличие высокой категории и безделья на работе. Нужны научно-обоснованные тарифы (которые включают дифференцированную оплату в зависимости от сложности выполненной и проверенной работы) на все виды медицинской помощи. По нашим материалам и разработкам — это расчет порядка 100 000 мед. тарифов.
Имеешь высокую категорию, имеешь право делать более высокооплачиваемую работу — и получай за нее свои ЧЕСТНЫЕ деньги. Надо дать медикам право на достойную оплату их труда.
Когда я в 1995 году, выступая на 1-м Пироговском съезде врачей России, произнес эту фразу — высокопрофессиональный зал мед. реформаторов встал одобряя эти слова!!! Потом мед. чиновники — нас обманули и многое заболтали. Смотрите КОЛЛЕГИ, чтобы и у ВАС так не произошло!
Работа полноценных многокомпонентных мед. тарифов должна осуществляться в равноконкурентном поле — как государственных, муниципальных, так и частных мед. учреждений. А развитие частных очагов здравоохранения должно осуществляться под координирующей рукой государственного управления.

Такие вот небольшие размышления и сопутствующие сомнения, которые возможно в какой-то мере помогут в становлении Казахстанского пути инноваций.

С уважением,
Николай Наглый.