В чем же суть «пилотных» медицинских проектов Украины на нынешний «реформаторский» период? Просмотрел проект закона о проведении эксперимента в 3-х областях Украины от 13.12.2010 года. И тут же озадачила смысловая неувязка. Со слов В.Лехан, одного из Днепропетровских разработчиков модернизации Украинского здравоохранения — цель пилотных проектов: «… в регионе будут обкатываться отдельные элементы медицинских преобразований…». На этом предложении уже можно ставить жирную похоронную точку.

Если регионально отрабатывать лишь отдельные элементы, а не всю технологическую инновационную цепочку медицинских общегосударственных преобразований, то ничего на выходе ценного для страны из «пилотных» проектов не получится. Я на своём опыте таких работ и наблюдений, да и скромного участия в Украинских реформах, знаю это на собственном опыте. Известно, как умеют приспосабливаться к торможению и выхолащиванию всяких медицинских преобразований те, кому и так неплохо!

Ну а дальше — еще интересней...   Одним из постулатов предполагаемых «пилотных» проектов является изменение роли врачей общей практики, или врачей обычно называемых — врачами первичного контакта. Планируется резкое усиление их возможностей. Согласен со стратегией выделения приоритетности их работы, но нельзя согласиться с механизмами реализации. Госпожа В.Лехан вообще не поднимает в своём обширном и интересном интервью вопрос, даже в рамках «пилотного» проекта, о наделении врачей общей практики, семейных врачей — обычной финансовой самостоятельностью.

Без своего счета в банке, без права выхода из муниципальной структуры, врачи общей практики активно работать не будут, да и не смогут влиять на излишнюю стационарную сеть в стране, не имея в своем распоряжении средств для частичного личного софинансирования работ в стационарном, амбулаторном и скоропомощном секторах оказания медицинской помощи. Нельзя также игнорировать и неизбежный административный пресс (обычное давление) на них со стороны управленцев из вновь создаваемых в рамках «проекта» управленческих и координационных структур.

В пилотных регионах будут создаваться Центры семейной медицины, но они не будут создаваться путем объединения единомышленников, они будут создаваться путем административного укрупнения. И при этих центрах создадутся свои поликлиники с узкими специалистами.

Самое печальное в предстоящей работе семейных врачей, что финансирование их деятельности планируется осуществлять в зависимости от числа прикрепившихся к ним пациентов. Интересно, с какой «любовью» врачи будут брать в этот список лиц пенсионного возраста?!  Ведь индекс потребления финансовых ресурсов при оказании медицинской помощи у них в 2-3 раза выше чем у 45 летнего гражданина.

Четко видны экономические просчеты при таком подходе. А гораздо более правильно, если бы в модернизационных планах уже на сегодняшний день был приоритет идеи «...Финансирование врачей общей практики будет осуществляться на основе поло-возрастных нормативов финансирования, рассчитанных на основе грамотных экономических данных…». И нельзя на сегодня, не получив в «пилотных» регионах необходимой информации, ограничивать средства на врачей первичного контакта 25-ю % средств от выделенных на здравоохранение в конкретном регионе. Это вне экономики.

Вначале надо накопить информационный материал, собранный при обработке Электронных Историй Болезни, обработать его, а лишь затем надо ставить вопрос об ориентирах по финансированию врачей общей практики.

Нельзя вообще строить «пилотную» модель исходя из имеющихся финансовых средств в Регионе. На то он и «пилотный» проект. Если не создавать экономическую мотивацию для медиков, если вначале все не просчитать, то не будут высвобождаться внутрисистемные средства, в чем и заключается одна из задач предстоящего эксперимента.

Возникает цепочка и других вопросов. Как же просчитать для «пилотных» проектов поло-возрастные нормативы финансирования? Где методика и технология расчета, и кто автор? Как обеспечить экономическую парадигму деятельности семейного врача?

Для этого надо в рамках «пилотных» проектов пройти всю технологическую цепочку проделав огромную инновационную, общегосударственную  предварительную работу. Нельзя создать разработку такой инновационной модели только в «пилотном» регионе. Ни научно, ни финансово это неосуществимо даже в рамках финансово самодостаточного региона Украины (даже на моей родине в Донбассе).

Просматривается, что для модернизации здравоохранения страны необходимо решить на предварительном этапе порядка 2000 задач. Решать их нужно сразу на общегосударственном уровне, с общегосударственной экспертизой, но обкатывать сводную работу надо в «пилотных» регионах одновременно. Отрабатывая одну идеологию одновременно в 3-х регионах страны по единым подходам, мы имеем возможность проанализировать и подкорректировать возможные отрицательные моменты в том или ином регионе, связанные (в основном) с возможными личностными характеристиками и взглядами медицинских руководителей.

Что-то подобное мы делали на медицинском массиве всего г.Киева в 1994 году. Архивы той работы, в которой мне пришлось быть идеологом (десятки Л.П.У., тысячи участников), готовы предоставить в Комитет экономических реформ для ускорения модернизационных работ в здравоохранении страны!

И нельзя ни на минуту забывать, что задачей «пилотной» обкатки, должна быть последующая модернизация здравоохранения всей страны. Так что увы, но нынешняя идеология подготовительной работы уже на стадии обсуждения,  является ошибочной.

С решения этих 2000 задач (перечень этих задач наши Киевские сотрудники могут предоставить госпоже И.Акимовой) + те вопросы, которые неизбежно добавятся при проработке первых этапов, и надо стартовать в медицинских преобразованиях.

Вначале необходимо выполнение большой архитрудоёмкой работы по стандартизации материальных затрат из расчета предполагаемых 100 000 позиций, затем сформировать (государством координируемые в своих составляющих) медицинские тарифы, выписывать на каждого больного в «пилотных» регионах индивидуальный счет, анализировать и оплачивать такой счет.

Информация, получаемая при выписке индивидуального счета и будет являться персонифицированным учетом оказания медицинской помощи. Для этого необходимо создать Г.Ц.О.Д. (Государственный Центр Обработки Данных) и его филиалы в регионах страны.

В проекте закона об экспериментальных площадках довольно сложно представлена будущая система расчетов между производителем медицинской помощи и структурой, которая будет проверять, оплачивать и контролировать работу медиков. Возможно, имеет смысл подумать о расчетных кассах, что-то как аналог работы, которую сейчас проводят в Казахстане. Но о таких кассах — в проекте, ни слова.

И лишь затем, пройдя через целый ряд дополнительных поэтапных расчетов в Г.Ц.О.Д. появится возможность выхода на поло-возрастные нормативы финансирования, появится возможность в автоматическом режиме формировать информационные протоколы ведения больных по отдельным заболеваниям которые и будут использоваться для финансовых расчетов рядом с текстовыми протокольными обоснованиями по ведению больных.

Невзирая на высокие ранги разработчиков-участников (некоторых — вероятно знаю лично), общий подход к проекту модернизации Украинского здравоохранения просматривается чисто административно- финансовый, что неизбежно приведет к очередному реформаторскому краху.

Поэтому, серьёзным упущением в предполагаемых нынешних планах по модернизации Украинского здравоохранения является, по моему глубокому убеждению, слабая экономическая часть и предпочтение формированию финансовых потоков на фоне их жесткого администрирования.

Кроме того — в условиях «пилотных» проектов должна быть предусмотрена допустимая гибкость в штатных расписаниях Л.П.У. как государственной, так и муниципальной собственности. Штатное расписание не должно быть жестко фиксированным, корректироваться (в разумных пределах) главным врачом Л.П.У. в зависимости от зарабатываемых учреждением средств и внимательно впоследствии анализироваться кураторами всего проекта.

Сейчас в проекте закона о пилотных регионах все довольно жестко утверждается довольно высокими инстанциями, что явно будет контрпродуктивно. Не будет видна экономическая целесообразность, новизна подходов и инновационные возможности «пилотных» работ уменьшатся.

Когда «очередным» министром здравоохранения Украины был Н. Полещук, мы планировали в медицинском реформировании на первое место поставить экономические стимулы, приоритеты и преобразования экономической направленности. А финансовые потоки, их взаимозависимости предполагалось поставить вторым планом. К сожалению, нам создать экономические приоритеты во времена Н.Полещука не удалось, из-за нехватки времени. Сложилась стандартная для Украины министерская чехарда. Сейчас начинается новый виток.

Нужен ли Украине новый министр? Украине нужен подготовленный министр здравоохранения, имеющий мужество заявить при назначении: «…я несу личную ответственность за осуществление модернизации Украинского здравоохранения»! Надо чтобы на должность министра, в крайнем случае на должность его заместителя, курирующего медицинскую модернизацию, пришел специалист (вероятно через открытый и гласный конкурс), который УЖЕ сегодня знает что делать, готов все расписать по срокам и средствам. Где у страны 2-3 года на его вхождение в проблему модернизации здравоохранения всего государства?

Возможно, целесообразно на президиуме Академии Медицинских Наук (у только что избранного, уважаемого А. Сердюка) заслушать нескольких кандидатов на такую общеукраинскую должность. И выбрать и назначить наиболее подготовленного, невзирая ни на партийность, ни на гражданство! Ведь из политических соображений (и соответствующей текучки), модернизацией здравоохранения Украины зачастую руководят медицинские менеджеры с недостаточной специальной подготовкой. Отсюда и результаты, которые мы и наблюдаем в течение 2-х десятилетий в Украине.

Еще одним большим упущением в проекте предполагается упор на резкое усиление за контролем качества медицинской помощи при усилении администрирования.

Сколько лет работал в Украине, сколько лет наблюдаю за здравоохранением на довольно высоком управленческом уровне, столько лет и ведутся разговоры о контроле качества за лечением больных. Только качества недостаточно! И нет возможностей его изменить, государство не создает реальных экономических преград для оказания некачественной работы в лечебных учреждениях.

У граждан Украины нет возможности ознакомится с результативностью работы конкретного Л.П.У, результативностью работы конкретного врача в разрезе возникшего у него заболевания, требуемой операции и т.д. Надо сделать доступными результаты некачественной медицинской работы, дать право заболевшим людям избегать воздействия плохих результатов (через осознанный мотивированный выбор), — и дело будет сдвинуто в нужном направлении.

Не наказывать плохих медиков, а лучше поощрять хороших, — давать им право много работать и достойно ЗАРАБАТЫВАТЬ — вот каким должно быть кредо в будущих медицинских преобразованиях.

Довольно много критиковал в данной статье госпожу И.Акимову! А с чем согласен? Со многим.

Уважаемая Ирина Михайловна! Нельзя обойти вниманием вопрос глобального характера, к сожалению игнорируемый многими медицинскими экономистами. В нескольких местах предлагаемого проекта отмечается будущая большая роль системы «глобального финансирования». Очень мало кто в стране ясно понимает отрицательные последствия такого заимствования. Глобальный бюджет для Украины — это весьма отдаленное будущее, да возможно, никогда и не будет он востребован.

Первое, что необходимо для реализации методологии «глобального бюджетирования» — это большие массивы обработанной информации при работе с уже устоявшимися экономическими условиями внутри Л.П.У. Без этого условия — глобальный бюджет — это удавка на шее Украинской медицины. Этот вопрос надо обсуждать на уровне экономических специалистов государственного уровня, взвешивая и отрицательные моменты о наличии которых, большинство медиков сейчас даже не подозревает.

Вам так же предоставили явно завышенную информацию об интенсивности труда в операционных. Вы на одном из совещаний говорили об одной операции у хирурга в неделю. У Вас явно неверная информация. И на нее нельзя полагаться в такой чувствительной сфере, как жизнь больного в руках мало оперирующего хирурга.

Запросите данные о количестве, к примеру, нейрохирургов в стране, о количестве сделанных за год всех нейрохирургических операций, разделите, примите во внимание хирургов-трудоголиков, делающих по 100 нейрохирургических операций за год и выяснится что в стране масса нейрохирургов делающих 1 операцию в месяц. На западе при таких цифрах оперативной работы ему вообще не разрешат оперировать. Налицо деквалификация. Нужны решительные меры в этом вопросе, вплоть до запрета на операционную работу.

Согласен с Вашим тезисом, что система здравоохранения не сможет реформировать саму себя! Почти согласен. Система то может, но вот медицинские чиновники вряд ли сами смогут. Необходимо на какой-то период создать временную структуру по модернизации Украинского здравоохранения и при этом, для модернизации потребуется целый ряд мультидисциплинарных решений.

Ну не должен социальное направление в Комитете экономических реформ возглавлять министр здравоохранения. Неужели ему мало своих текущих министерских проблем? В Комитет на это направление надо брать подготовленного специалиста — инновационщика, реформатора.

Разработчики проекта пишут, что оплата труда медиков будет зависеть от интенсивности и качества их труда. Но сколько видится подводных камней, без наличия четких критериев при таком подходе.  Если в стране не будут созданы многокомпонентные, экономически обоснованные тарифы на оказанную медицинскую помощь, вопросы с достойной оплатой труда по количеству и качеству произведенной работы решить не удастся.

Вряд ли уместно деление зарплаты медиков на две составляющих, как планируется. На постоянную и дополнительную. Гораздо целесообразней платить только то, что медработник заработал (по экономически грамотным и полноценным тарифам). И в случае малого заработка (если он мало произвел медицинской помощи), доплачивать до государством установленного минимального уровня с определенными управленческими выводами руководителями его Л.П.У. в отношении такого сотрудника.

В ином случае- будет финансовая поддержка бездельников, а в условиях довольно большой Украинской медицинской коррупции вопрос с дополнительной оплатой у медработников будет решаться во многих случаях «темными» схемами, созданием «поощрительных» фондов, касс и т.д.

В «пилотных» регионах ни в коем случае не должны использоваться «благотворительные» взносы и пожертвования. Они могут исказить экономическую картину при инновационных технологиях, и еще одно: больных просто будут к этому принуждать медработники, зачастую обходя все рамки приличия.

Для всего дополнительного лечения, пусть развивается система Добровольного страхования с соблюдением законодательства Украины. К тому же тарифы на платные услуги должны быть рассчитаны в общем массиве мед. тарифов (в рамках перечня Государственных гарантий), а не рассчитываться в каждом Л.П.У. самостоятельно. Там же море для коррупции и конфликта интересов. Но на них (на платные услуги в Л.П.У.) может быть добавлен более высокий уровень рентабельности, разрешенный Украинским законодательством для здравоохранения. Соответственно, налогооблагаемая база должна браться только с прибыли. Таким подходом можно несколько поумерить аппетит руководителей Л.П.У. злоупотреблять ростом платных услуг и т.д.

Интересное просматривается решение на создание медицинских округов. Но необходимо проработать и подготовить специальное постановление Правительства, так как будет множество нестыковок в этом вопросе.

Ну и напоследок. Зайдя с сайта Министерства здравоохранения Украины на ссылку Комитета экономических реформ 03.02.2011 года, увидел в качестве куратора медико-социального направления фамилию министра здравоохранения господина Мытника. Но ведь на 03.02.2011 года в стране уже довольно давно совершенно другой министр  (даже не однофамилец).Как-то грустно от такой неоперативности в самом Комитете по экономическим реформам, от такой работы его штатных работников (уверен, что такие имеются). К тому же предложение направлять в Комитет свои предложения оказалось неосуществимым по техническим причинам, вероятно — не удосужились протестировать сайт. Увы, но и здесь «ниточка» обратной связи пока отсутствует.

Если Комитет такую неоперативность проявляет в мелочах, то сможет ли он успешно проделать сложную многоплановую работу по модернизации здравоохранения, хотя бы в нескольких «пилотных» регионах страны?

Так что на пути модернизации Украинского здравоохранения пока просматривается довольно много подводных камней. Требуется больше открытости и гласности в подготовительном периоде.

Мы готовы помочь Комитету экономических реформ в их разработках, особенно в автоматизации тарифных медицинских технологий, в информационных технологиях связанных с финансированием врачей общей практики и т.д. (см. раздел — Технологии).

Эта статья написана с искренним желанием помочь своей Родине — Украине.

С уважением, Николай Наглый — Директор инновационной медико-экономической лаборатории «ЭМСИ». Мурманск — Киев.

Первое. Идеология первых преобразований весьма позитивна и ее  даже НЕВОЗМОЖНО ОСПАРИВАТЬ! Хромает предлагаемый механизм реализации.

Главный посыл в предстоящих преобразованиях Астаны: создать право выбора больным врача и Л.П.У. вне прикрепления к месту проживания, сформировать конкурентное поле в здравоохранении государства, допустить частную медицину к выполнению государственной программы, в определенной мере узаконить финансовые «благодарности» больных.
Кроме категорического несогласия с последним пунктом — все остальные пожелания представляются правильными и необходимыми.
На подготовительном этапе была проведена большая учеба по различным Регионам Казахстана, с привлечением тысяч медработников.
Прекрасно осознаю масштаб этого труда, так как в своё время мне приходилось в Киеве координировать подобную работу. (Возглавлял тогда её В.Юрченко – ныне зам . министра Украины).
Прекрасно, что сразу было принято решение выходить на электронные карты жителей страны. Осталось добавить, что надо одновременно создавать систему служебных электронных карточек и для медработников плюс электронные карты (временные -на время госпитализации) для больных.
Т.е. это задачи по информатизации отрасли, которые необходимо будет комплексно решать при фиксации выполняемой конкретными медработниками работы в поликлиниках, стационарах и т. д. для конкретных больных.
Таким образом, должны органично сосуществовать 3 электронных системы специализированных медицинских электронных карт.

Вторая важная и существенная недоработка в предлагаемых новациях — это то, что во всех высказываниях и интервью высокопоставленных топ – менеджеров от здравоохранения основной рефрен — это пути финансирования здравоохранения.!
Это стратегическая ошибка. Основой предстоящих Казахстанских преобразований может быть только экономика здравоохранения !!!
Только через формирование экономических личностных стимулов и учрежденческих мотиваций, с автоматическим доведением лично заработанных средств до лицевого счета конкретного медработника, минуя бухгалтерию и главного врача, может быть осуществлена структурная эволюционная перестройка ныне действующей системы здравоохранения.
Необходимо для успеха Казахстанских преобразований создавать зарабатывающую систему. А пока просматривается определенный вид все той же распределительной системы по оплате труда медработников. Хотите перепрыгнуть пропасть двумя шагами? Так не получится!

В программных документах, в законодательных материалах пока не предусмотрен перевод части ЛПУ в учреждения социальной направленности. Все ЛПУ в стране должны быть дифференцированы не по своей территориальной значимости, а дифференцированы по степени интенсивности своих технологий и рангов.
Вызывает сомнение свободное прикрепление больных к любому врачу и в любом ЛПУ страны. Вспоминается наш Киевский опыт (и ошибки) и теперь предлагаю примерить их на ситуацию, которая может возникнуть в Казахстане.
Больному надо сделать операцию – фимоз. Больной настаивает чтобы операцию сделал в Астане профессор Тулеутаев! По закону — все правильно. Профессор сделал эту операцию в своей клинике и получил оплату. Но будет ли он удовлетворен этой зарплатой? Ведь в мед. тарифах – сектор зарплаты — это операция для врача- интерна, и оплата по тарифу должна производиться с учетом коэффициента накладных расходов больницы 3 ранга. Во второй раз врач найдет причину отказаться от такой операции.
Так что в таких случаях целесообразно ставить вопрос о доплатах со стороны пациента, при его необоснованных требованиях. Он (больной) должен оплачивать разницу, между общегосударственным тарифом и тем, что может и должен получать высококвалифицированный врач конкретного ЛПУ за свою работу.
По поводу выбора ЛПУ. Пациент требует сделать не осложненную паховую грыжу в столичном специализированном центре. Но там коэффициент накладных расходов будет значительно выше чем в обычной больнице (за счет его специфических функций и высоких технологий). Кто будет оплачивать разницу в стоимости индивидуального счета? Необходимы и здесь законодательные ограничения и финансовая корректировка таких ситуаций!
Предполагается выписка реестров за больных – один в один повторяется российская ошибка. Необходимо сразу выходить на развернутый индивидуальный счет за конкретного больного.
Непонятно — как в Казахстане будет решаться медико-тарифная проблема.
Нужен Государственный медико–тарификационный центр. На создание и тестирование такого центра мы потратили десять лет. Возможности у государства естественно побольше, но тем не менее – времени потребуется достаточно много.
Много неясностей с институтом врачей общей практики (семейных врачей) в новых преобразованиях. Мне кажется, что прежде чем запускать весь проект — необходимо было просчитать стоимость всех видов медицинской помощи и разработать систему перерасчета стоимости протоколов ведения больных, что пока в опубликованных материалах не просматривается.
Не собрав персонифицированную базу по лечению больных (с их сопутствующими заболеваниями и отклонениями), не обработав все массивы уже деперсонифицированных данных, нельзя математическим путем представить в ЦИФРЕ — результаты работы конкретного врача, конкретного ЛПУ при лечении конкретного заболевания, операции и т.д.  А без такой информации и доведения её до потребителя (т.е. до больного и его семейного врача), создать РЕАЛЬНУЮ медицинскую конкуренцию в стране просто не получится.
Министр Р.К. Доскалиев предлагает создавать премиальные (благодарственные) фонды от больных для вознаграждения медработников (даже с уплатой налогов!?).
Опыт г. Киева по такой легализации (благодарственных фондов) привел к чудовищным прокурорским разборкам с сопутствующими кардиопотрясениями!
Можно посмотреть в Интернете, –последствия работы таких фондов. А я лично знаком как с ответчиками, так и заявителями по таким делам. Да и на блоге мед.министра Доскалиева полно вопросов и комментариев о взяточничестве в Казахстанском здравоохранении! Так, что с этим надо быть поосторожней!
Ничего не нашел в интернет — материалах о формировании в Астане клирингового Центра по проведению финансовых расчетов между областями (вернее филиалами расчетного центра). Если такового не создать, то будет много излишних финансовых манипуляций и соответственно — потерь.
Необходимо решение и такого вопроса! Сохраняются все оплаты за категории, вероятно и надбавки за стаж и другие стимулирующие надбавки. Это все из прошлого. Нельзя одной рукой делать инновации, а другой держаться за старое. Где в мире (кроме Японии) платят медикам за стаж? Платят за выполняемую работу. Делай много и получай много!.
Экономически грамотная модель даже в социально-ориентированной отрасли не признает наличие высокой категории и безделья на работе. Нужны научно-обоснованные тарифы (которые включают дифференцированную оплату в зависимости от сложности выполненной и проверенной работы) на все виды медицинской помощи. По нашим материалам и разработкам — это расчет порядка 100 000 мед. тарифов.
Имеешь высокую категорию, имеешь право делать более высокооплачиваемую работу — и получай за нее свои ЧЕСТНЫЕ деньги. Надо дать медикам право на достойную оплату их труда.
Когда я в 1995 году, выступая на 1-м Пироговском съезде врачей России, произнес эту фразу — высокопрофессиональный зал мед. реформаторов встал одобряя эти слова!!! Потом мед. чиновники — нас обманули и многое заболтали. Смотрите КОЛЛЕГИ, чтобы и у ВАС так не произошло!
Работа полноценных многокомпонентных мед. тарифов должна осуществляться в равноконкурентном поле — как государственных, муниципальных, так и частных мед. учреждений. А развитие частных очагов здравоохранения должно осуществляться под координирующей рукой государственного управления.

Такие вот небольшие размышления и сопутствующие сомнения, которые возможно в какой-то мере помогут в становлении Казахстанского пути инноваций.

С уважением,
Николай Наглый.