Дискусія навколо питань реформування системи охорони здоров’я України триває, набуває гостроти. На сторінках «Вашого здоров’я» висвітлили свою позицію, свої думки начальники обласних управлінь охорони здоров’я, головні лікарі центральних районних лікарень, сімейні лікарі і навіть пацієнти, внесли низку конструктивних пропозицій, як нам жити далі. Наш кореспондент попросив викласти свої міркування з порушених питань директора Інституту стратегічного розвитку системи охорони здоров’я України Святослава ХАНЕНКА, депутата Київської обласної ради, оскільки інститут має певні напрацювання в цій темі.

— Святославе Михайловичу, хотілось би знати напрацьовані Вами основоположні принципи розвитку нашої системи охорони здоров’я.

— Будь ласка, сформулюю коротко. Охорона здоров’я українців — це пріоритетне питання національної безпеки України. В українському суспільстві має формуватися культ здоров’я — духовного, фізичного, психічного. Наша система охорони здоров’я стане ефективною лише за умови її трансформації на економічно-правових засадах і на найширшому впровадженні інформаційних технологій. Ключовою фігурою в системі має стати лікар загальної практики — фондотримач, який спільно з пацієнтом несе солідарну відповідальність за стан його здоров’я. Система управління галуззю має базуватися на медичній економіці. Потрібно створити умови для розкріпачення українських лікарів, що сприятиме розвитку їхнього інтелектуального й економічного потенціалу. Професія лікаря повинна стати найпрестижнішою професією в Україні. Український лікар за своїми легальними доходами має і зобов’язаний стати представником середнього класу.

— Усе правильно, нічого не скажеш. А в дійсності? Чому ж, на Вашу думку, буксують реформи, які причини невдач?

— Передусім маємо дати чітку відповідь на запитання: яку модель системи охорони здоров’я хочемо створити? Ми прагнемо створити соціально справедливу систему охорони здоров’я для медиків і пацієнтів, що базуватиметься на об’єктивних економічних засадах і можливостях для максимальної самореалізації лікарів. Чи продовжувати так звану оптимізацію нинішньої адміністративно-командної розподільчої системи соціального популізму, що провокує тіньовий обіг ресурсів і призводить до деградації внутрішньосистемних відносин? Очевидним є те, що причини нинішнього стану справ в охороні здоров’я закладено в самих підходах до трансформації галузі, в зіткненні інтересів різних груп впливу українського політикуму, а не у визначальній ролі й задоволенні потреб безпосередніх учасників виробництва різних видів медичної допомоги та їх споживачів.

Часта зміна владних команд привносить у процес реформування галузі охорони здоров’я імпульсивність, у якій нерідко спостерігається кардинальна зміна пріоритетів, для реалізації яких потрібно суттєво переглядати попередні плани дій. У результаті реформи відбуваються на папері в кабінетах чиновників різних рівнів, а в реальному житті, де наша нинішня система охорони здоров’я функціонує безсистемно, — переважно за рахунок героїчних зусиль медичних працівників і пацієнтів. Вважаю, що в умовах нестабільності політичної системи України позитивна перспектива поступального стабільного ефективного розвитку системи охорони здоров’я можлива завдяки реалізації консолідованих зусиль медичних працівників і пацієнтів на рівні обласного й міського самоврядування в контексті проведення адміністративно-територіальної реформи. Це мають бути обласні програми розвитку системи охорони здоров’я, які будуть планомірно здійснюватися протягом тривалого часу незалежно від зміни політичних команд.

— Якою, на Вашу думку, має бути роль місцевих громад?

— Галузь охорони здоров’я є особливою сферою життєдіяльності суспільства і в ній найменшою мірою допустима присутність політичної кон’юнктури. На сторожі цього мають стояти саме місцеві громади. Вони могли б підказати, як доцільніше реорганізувати мережу медичних закладів. Якщо йти шляхом пілотних областей, то, мабуть, доцільно відпрацьовувати мінімум два, а то й більше варіантів. Цей підхід можливо реалізувати через механізм підтримки місцевих самоврядних ініціатив. За результатами практичної реалізації кількох варіантів обласних програм можна буде мінімізувати ризик чергових помилок. Центральні ж органи влади мають прийняти закони і постанови, які сприятимуть реалізації місцевих ініціатив. Це механізм здорової конкуренції — запоруки динамічного прогресивного розвитку суспільства.— Святославе Михайловичу, наскільки мені відомо, Ви вважаєте, що систему охорони здоров’я України потрібно формувати на трьох китах — це медична економіка, інформаційні технології та дієздатний інститут лікарів загальної практики. Поясніть, будь ласка, докладніше.— Аналізуючи нинішній стан охорони здоров’я, доводиться констатувати, що однією з причин її нинішньої загальної стагнації є відсутність сучасних економічних регуляторів в управлінні охороною здоров’я. Прогресу в управлінні немає тому, що триває жорстке адміністративне управління галуззю, а не створюються умови для її ефективної роботи на економічних засадах із застосуванням сучасних інформаційних технологій. Саме відсутність у галузі сучасних інноваційних технологій призводить до стагнації і відсутності тенденцій до можливих позитивних змін.— Як, на Вашу думку, має вибудовуватися система розвитку охорони здоров’я в сучасних умовах?— Ця система може відбутися лише за умови застосування високопродуктивних технологій розрахунку реальної вартості медичної допомоги. У формуванні тарифів на медичну допомогу визначальною має бути роль держави. Ринок медичної допомоги повинен координуватися державою саме через величину медичних тарифів, тому відношення до економіки і організації управління охороною здоров’я треба змінювати кардинально. Метою впровадження інформатизації в систему охорони здоров’я має стати значне підвищення доступності та якості медичної допомоги, наданої конкретному пацієнтові. Це може відбутися лише завдяки масовому застосуванню в практичній діяльності лікарів і лікувально-профілактичних закладів сучасних інформаційних технологій.

Регіональна, а також і загальнодержавна інформаційна мережа мають формуватись у комплексі як єдина інтегрована система, яка охоплює наступні розділи: центри обробки даних різних рівнів; електронна інформаційна мережа передавання даних; медичні інформаційні системи широкого доступу для медичних працівників; медичні інформаційні системи для населення; лікувально-профілактичні заклади (стаціонари, поліклініки, амбулаторії, швидка допомога; персональні електронні адреси, сайти, автоматизовані робочі місця лікарів; медичні фонди).

— Чи витягне нашу медицину сімейний лікар?

— Про узагальнений образ сучасного українського лікаря загальної практики не можна говорити без глибокого розчарування й співчуття. Причиною цього є ігнорування фундаментальних принципів під час впровадження даної технології, а саме: лікар загальної практики має бути самостійною юридичною особою, спільно з пацієнтом нести солідарну відповідальність за його здоров’я, бути фінансово відповідальним за здоров’я зареєстрованих у нього пацієнтів, в основі його діяльності має бути профілактика і донозологічна діагностика, він має брати участь у лікуванні своїх пацієнтів на вторинному рівні надання їм медичної допомоги. Практично ж у чинній системі охорони здоров’я України зазначені розділи роботи не діють, а без їх формування і системного впровадження значні якісні зміни неможливі.

Ми разом з партнерами працюємо над пропозиціями щодо оптимальних шляхів виходу із глибокої кризи. Нещодавно разом з партнерами — генеральним директором ТОВ «СІЕТ» Сергієм Дяченком та директором Мурманської інноваційної лабораторії «ЭМСИ» Миколою Наглим за ініціативи голови ВО «Свобода» Олега Тягнибока провели у Львові семінар на тему «Політичні і галузеві перспективи розвитку системи охорони здоров’я на основі інноваційних технологій та самоврядних ініціатив». У семінарі взяли участь представники Львівської, Тернопільської, Івано-Франківської, Рівненської, Волинської, Чернівецької, Вінницької областей.

Поряд з обговоренням актуальних проблем системи охорони здоров’я відповідних областей та шляхів їх розв’язання відбулася презентація матеріалів про систему управління галуззю, що базується на можливостях інформаційних систем та міжнародному досвіді медичного економічного аналізу. Ішлося також про інноваційні економічні пріоритети в реформуванні української державної та регіональної системи охорони здоров’я. Ми подали на розгляд колег розроблені нами складові системи, метою якої є об’єктивізація витрат на медичну допомогу конкретному хворому, надану конкретними виконавцями й узагальнену в економічно-обґрунтованих медичних тарифах, а також здійснення всіх видів розрахунків і платежів за допомогою сучасних інформаційних технологій.

Саме економічно обґрунтовані медичні тарифи і технологія їх застосування є ключем до формування ефективної системи охорони здоров’я. Унікальність нашої пропозиції полягає ще й у тому, що розробниками зібрано й систематизовано довідково-інформаційну документацію з різних медичних профілів, розроблено математичні алгоритми розрахунків, індивідуалізованих з урахуванням специфіки конкретного виду тарифу. Розрахунок вартості лікування конкретного хворого здійснюється з допомогою Єдиного тарифікатора видів медичної допомоги, який створюється методами математичного моделювання. У лікувальному закладі відбувається одноразовий збір інформації про всі лікувальні й діагностичні процедури у конкретного пацієнта з персоніфікацією медичного персоналу, що здійснював конкретну роботу.

— Які функціональні структури потрібно створити в ході формування системи на рівні області?

— Це обласний центр математичного моделювання, центр формування тарифів, фінансовий медичний розрахунковий центр, медичний інформаційний аналітичний центр. Завдяки цим функціональним структурам ми зможемо здійснювати розрахунок реальної вартості територіальної програми охорони здоров’я в ході планування бюджету. Стане можливою автоматизована обробка економічної і медико-статистичної інформації про роботу лікувального закладу аж до показників конкретного медичного працівника і його заробітної плати. Таким чином, фінансування лікувального закладу і заробітна плата персоналу визначатимуться кількістю і складністю виконаної медичної допомоги, а не кількістю ліжок і хворих. Упровадження цієї технології приведе до включення економічних механізмів регулювання й управління охороною здоров’я, що в кінцевому підсумку забезпечить раціональне використання фінансових ресурсів і в той же час значно поліпшить результати лікування.

Розмову вів Василь КАЛИТА,«Ваше здоров’я».

Направляю Вам некоторые соображения по поводу вынесенного на обсуждение проекта закона Украины «Про внесение изменений в основы законодательства про охрану здоровья». Этот довольно сырой проект был представлен 13 апреля сего года на заседании Кабинета министров Украины – министром И. Емецем. И на наш взгляд абсолютно правильным решением является его «некоторое торможение» путем вынесения проекта на дополнительное публичное обсуждение.

По сути рассматриваемого вопроса:

1. Создавая многоукладную экономику в здравоохранении страны необходимо предоставлять больше прав и возможностей частным ЛПУ. Поэтому предлагаю изложить вторую часть статьи 8 в следующей редакции «…Каждый гражданин имеет право на бесплатное получение в государственных, муниципальных и частных ЛПУ медицинской помощи, к которой относится или направлен».

2. В проекте закона идет пояснение – понятийная расшифровка по отраслевым стандартам. В этом вопросе имеются определенные упущения, если смотреть на перспективу для страны в 5-10 лет.

Совершенно нет упоминания в предлагаемом к обсуждению проекте такого понятия как «Стандарты материальных затрат». Дело в том, что на сегодня они в Украине вообще не разрабатываются. Но без них НЕЛЬЗЯ создавать общегосударственную медицинскую экономику, нельзя выйти на «ключи» к медицинским реформам, т.е. на грамотные многокомпонентные тарифы на оказанную медицинскую помощь. А то, что на сегодня имеется – это «каменный век», и не достойно такой страны как Украина. Привожу пример, как можно изложить текст этой части «Стандарты материальных затрат – унифицированный документ, отражающий в кодифицированном виде наименование расходного материала и его необходимое количество, пригодный для автоматического считывания информации и периодического перерасчета его стоимости».

Имеющийся далее раздел «Табель материально-технического оснащения» – не позволяет производить экономические расчеты для персонифицированного учета оказанной пациенту медицинской помощи, а сам вопрос о больших законодательных приоритетах по введению таких «Табелей» для страны является мелким и может быть убран из закона. Он только поддерживает коррупционные возможности при лицензировании ЛПУ. МОЗ стоит изучить опыт передовых стран по данному вопросу и максимально сузить базу для возможностей «откатов» в наших ЛПУ. Ведь на практике надо не ужесточать лицензионный контроль по «Табелю оснащения…» на наличие в ЛПУ какой-то ложки, лампы и т.д., а надо создавать равно конкурентную среду между различными ЛПУ, которая разрешит эти небольшие снабженческие проблемы.
Если в ЛПУ станет экономически НЕВЫГОДНО НЕКАЧЕСТВЕННО лечить, то ЛПУ сами будут следить за своим оснащением, так как без него не получить надлежащего качества оказания медицинской помощи.

3. В фразу «Отраслевые стандарты в сфере охраны здоровья разрабатываются, корректируются и утверждаются…...» Слово (корректируются) следует добавить к общему тексту.

В этом же разделе нельзя обойтись без основополагающих разъяснений, которые возникнут при медицинской модернизации в масштабе страны. Необходимо внести в Закон и дать определение таким (не представленным в проекте закона) понятиям, как:
Тариф за оказанную медицинскую помощь — ???
При этом сумма из нескольких тарифов (по всем видам оказанной пациенту помощи) будет составлять — Стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному пациенту.
При добавлении к такой стоимости дополнительных средств на рентабельность, мы получаем – Индивидуальный счет — за оказанную помощь.
Необходимо уже в этом документе вводить в современное реформаторское законодательство и такое понятие как «Персонифицированный учет оказанной медицинской помощи».

Все эти понятия, которые упущены в данном проекте закона, имеет смысл вносить в законодательство уже на этом этапе. А еще лучше одним пакетом с ним надо бы принимать и закон «О тарифах на медицинскую помощь в Украине» Аналогичный проект такого закона (его проект) имеется на нашем сайте: www.medreforma.org.ua
В предлагаемом к обсуждению проекте закона имеет место простое повторение слов (не вычитан текст). Имеет место фраза «Исполнение стандартов медицинской практики, клинических протоколов….» Но ведь это слова – синонимы, зачем повторы в законе!

В тексте закона имеется фраза «…. Имеющаяся сеть таких ЛПУ не может быть сокращена….». Здесь налицо чисто популистский подход, причем с непредвиденными последствиями. Наличие такой фразы в новом законе, по юридическим основаниям не позволит проводить даже чрезвычайно необходимую реструктуризацию ныне имеющейся сети ЛПУ, что затормозит необходимую мед. реструктуризацию в стране. Правда, в конце предлагаемого законопроекта авторы сами себе противоречат, и ниже по тексту сокращения ЛПУ все же становятся реальными, но в таком законе недопустимо наличие возможностей двойного толкования.!

При описании «…. Планирования сети ЛПУ….» упущена возможность создания частных ЛПУ и их равноправное функционирование в общегосударственной системе оказания медицинской помощи, как равноправных партнеров.

Далее в тексте закона имеется фраза что «….все ЛПУ подлежат аккредитации в случаях и в порядке, определяемом Кабинетом министров Украины». Я в течение уже 20-25 лет наблюдаю очень активно насаждаемую путаницу в этом вопросе в масштабе всей страны. При этом нигде в цивилизованном мире такого подхода нет. Слишком уж сильно в Министерстве здравоохранения Украины хотят сделать слово «аккредитация» своим МОЗ-брендом и дополнительной административной страшилкой. Это в корне неверно и вся вышеозначенная фраза из текста закона – порочна по своей сути! Надо развести понятия «лицензирование» и «аккредитация» по отдельным приемным! Минздрав страны должен координировать только процесс ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ – и точка! А аккредитация должна быть добровольной и проводиться самим медицинским сообществом + представителями общественности, обществами защиты прав пациентов и т.д., но не исполнительной властью. За ней только лицензирование, что и должно быть отражено в тексте закона, а не тот подход, что предлагается сейчас. Могу представить, как МОЗ будет отстаивать свои права на дополнительные проверки и дополнительные административные рычаги.

Имеет смысл подумать про резервы мед. реформирования при обсуждении имеющейся в законе фразы «…...Назначение на должность руководителя ЛПУ и его увольнение с должности осуществляется в соответствии с законодательством….». А оно в этом вопросе все ещё остается «советско-партийным», все ещё в духе КПСС. Все подчинено вертикали управления сверху — вниз. Абсолютно отсутствуют горизонтальные нити управления отраслью, что и делает систему неустойчивой. Конечно, соблюдать трудовое законодательство необходимо, но было бы неплохо ввести в данном законе понятие о СТК (Советах Трудового Коллектива), наблюдательных советах при ЛПУ. И назначения и увольнение руководителей ЛПУ осуществлять с учетом мнения таких общественных структур. Без этих структур (т.е. без широкого участия медработников в управлении) сложно будет осуществлять модернизацию Украинского здравоохранения. Без них открываются дополнительные ниши для и так не малой «медицинской коррупции» и управленческого волюнтаризма.

Большие сомнения вызывает статья 33. «...Обеспечение медицинской помощи…». По тексту данной статьи в проекте закона вся помощь делится на 4 уровня. С этим нет вопросов! Но одновременно наступает очередь нерешенного вопроса экономического характера — вопроса лечения конкретного пациента при одном случае заболевании на разных уровнях ЛПУ. Об этом в законе нет ни слова. Законодательное упущение технологического характера! И это отразится на экономических реалиях, в плане увеличения материальных затрат, вместо ожидаемого сокращения затрат! Больных будут искусственно держать на максимально дорогом уровне оказания медицинской помощи. Никакие стандарты лечения порядка не наведут, бессильными окажутся и листы маршрутизации пациентов и прочие новации. Приведу пример: после острого инфаркта, поставят пару кардио-стентов и будут 3 недели держать пациента на дорогостоящей кардио-койке. Предложение: надо дать в законе более гибкое толкование и возможности маневра при переходе с одного уровня на другой, как по повышению уровня ЛПУ в процессе лечения, так и на понижение уровня ЛПУ. Но тогда выплывает необходимость выписки на каждый сектор лечения отдельного индивидуального счета. И это уже принципиально иной подход, чем предлагает сегодня МОЗ (и комитет экономических реформ) в 3 «пилотных» регионах.

Сложное чувство (как врача с довольно большой практикой) вызывает фраза в статье 34 «.о нормативах нагрузки…». Дело в том, что в стационарах все больные имеют различную категорию сложности по каждому дню своего лечения в плане ведения больного. Индекс усредненного случая (коэффициент по сложности ведения больного) на Украине очень большой, т.е. в стационарах страны слишком много легких больных. Поэтому пора вводить оплату для медработников по курации (ведению) больных в зависимости от тяжести конкретного больного — в конкретный день. Мы эти разработки (и довольно успешно) делали в г. Киеве ещё в 1994 году (рук. В.Юрченко) Оставление текста статьи 34 в её нынешней редакции будет тормозить мед. реформирование Украины.

В статье 351 имеется фраза «…Лечащий врач по оказанию первичной медицинской помощи свободно выбирается пациентом…». Но при этом нет экономико-законодательного грамотного окончания данного посыла. Необходимо закрепить в обязательном законодательном порядке, что «...одновременно с прикреплением пациента к новому врачу первичного звена, финансовые средства за его диспансерное наблюдение и т.д. переходят к выбранному врачу от прежнего врача первичного звена…».

Слабовато написаны, без взгляда в будущее и возможные перспективы статьи 351, 352, 353, да и 354, 355.

В них нет места для «ключа в расчетах» — нет места для полноценных тарифов за оказанную мед. помощь, нет выхода на индивидуальные счета за лечение, нет даже упоминания о персонифицированном учете оказанной медицинской помощи. А как без этого выйти на поло – возрастные нормативы финансирования и т.д. В них нет места медицинской экономике (подробнее эти вопросы освещены в нашем открытом письме к И.Акимовой на сайте: www.medreforma.org.ua).

Очень уж устаревшим выглядит в статье 77 часть 1 пункт ж. В нем речь о должностных окладах, о доплатах за объём и т.д. Это все вопросы не для модернизации здравоохранения страны. Это все из взгляда в прошлое. Надо вводить грамотно просчитанную экономику в управление Украинским здравоохранением, платить ТОЛЬКО за выполненную работу, а не за категорию, стаж и выдумывать прочие надбавки…., сейчас платят даже за близость к больничному начальству. И т.д. Врачебная категория – это допуск к оказанию более сложных видов мед. помощи (значит к большим заработкам при грамотных мед. тарифах), большой стаж – абсолютно не показатель обязательно качественной работы и т.д. ….много чего можно писать на эту тему. Надо в новом законе ставить ВСЕ на свои места. Пора решать концептуальные вопросы, а не заниматься лакировочными мерами!

На месте главных идеологов Украинских медицинских реформ необходимо было бы ставить вопрос — тезис о необходимости проведения в одной из НЕБОЛЬШИХ областей Украины ПОЛНОЦЕННОГО пилотного проекта, но по полной программе и под «экономическим патронатом» государства. То, что на 3 пилотных проекта для ГОСУДАРСТВА, не выделяется средств вообще, — это мне просто не понятно. Кто решит «за бесплатно» 2000 необходимых задач, без которых модернизацию здравоохранения не освоить? Для этого и необходим небольшой (по числу жителей) регион, но с финансовой и интеллектуальной поддержкой всей страны. Представление инновационной технологии мед. реформирования всей страны на совместное заседание коллегии МОЗ + Президиума Академии мед. наук Украины — внедренческая работа в «пилотном» регионе с государственной инновационно — интеллектуальной поддержкой, наблюдение, экспертиза и, конечно, корректировка технологий – повторная экспертиза – государственная защита и лишь затем тиражировании её на страну!. А сейчас планируется частичная реформа в 3 регионах по разным подходам, Причем 2 региона очень больших по числу населения. Это приведет не столько к успешности ныне намеченных «пилотных» проектов, сколько к появлению некоторых «местечковых» наработок и управленческих схем, которые вряд ли будут успешными для всей страны. К тому же возрастет социальная цена возможных ошибок, сужаются возможности по оперативной корректировке при принятии тех или иных управленческих решений.

P.S. И. Емец (15 Министр за 19 лет независимости), вероятно, отличный кардиохирург, но
к сожалению это не гарантирует наличия специальных знаний для решения множества управленческих и технологических задач в области реформирования здравоохранения такого государства, как Украина.
За его подписью только что вышел материал, где написано что на 3-м этапе мед. реформ (до конца 2014 года) будет осуществлено «Внедрение единой методики расчета стоимости медицинских услуг». То есть предполагается ещё 3 года ждать основополагающего технологического материала для мед. реформирования здравоохранения страны.

Наша группа (ЭМСИ ) при участии Киевского ГТМО и очень многих ЛПУ г.Киева этот Государственный тарифный Центр давно сделали (еще в 1994 году – затем только модернизировали). Я предлагал многим топ — менеджерам из МОЗ Украины (за столько то лет). Исключение в положительном плане только во времена министра Н.Полещука) ознакомиться и принять для использования в стране такой Центр. Бесплатно! Не брали и не хотят даже видеть и слышать. Что это, как не коррупция в стенах МОЗ, я не знаю. Так что у нового Министра есть основания проверить своих сотрудников на приверженность к реформам, к принятию личной ответственности за успех реформ в стране!

19.04.2011г.
С уважением и пожеланиями успешности в мед. реформировании УКРАИНЫ,
Николай Наглый.
гг.Киев – Мурманск.

Не смог остаться равнодушным, почитав «Открытое обращение Николая Наглого» к руководителю Комитета экономических реформ уважаемой Ирине Михайловне Акимовой — решил сделать краткий анализ.

Большинство замечаний Николая Ивановича, суждений, вполне обоснованы.

Действительно, основное сопротивление реформам окажут именно медицинские чиновники и медицинская «элита». Они же будут управлять аналогичным сопротивлением со стороны населения.

Реформирование системы оказания медицинской помощи (а в пилотных проектах и в упомянутых обращениях именно об этом идет речь, а не о системе здравоохранения), могут провести только экономисты, естественно, при участии медиков. Которые должны понимать, что такое реформирование здравоохранения и быть готовыми уничтожить или радикально изменить имеющуюся систему.

На деле ситуация такова, что Министерство здравоохранения не готово и не в состоянии это сделать. Да и текущая работа не способствует. На мой взгляд, не готовы и сами министры — хороший футболист редко бывает хорошим тренером.

Реформировать медицину необходимо по всей стране, но выбраны для пилотных проектов только три области. Хотя, мне кажется, наиболее подготовлены к такому эксперименту Полтавская, Житомирская, Харьковская и Закарпатская области.
В проект заложено много администрирования, а не экономических стимулов. Думаю, этим и обусловлен выбор областей — в их медучреждениях сильно именно администрирование, а вольнодумства мало (я имею в виду вольнодумство реформирования).

В основе изменений в медицине многие видят увеличение финансирования. Деньги необходимы, но еще важнее рационально их использовать — это основа. Врачу надо платить за объем качественно сделанной работы. А поощрение — это ошибка. Врач общей практики не должен быть на ставке — он юридическое лицо и фондодержатель денег, выделенных на душу населения (мне больше нравиться слово на особу, так как душа не материальна). Поэтому целесообразно «прикреплять» к нему пациентов по заявлению и договору. Это его люди, и финансы надо выделять на каждого из них.

Естественно, имеются нюансы. Скажем, половозрастные отличия, особенности заболеваний в Восточном регионе, где самая высокий уровень заболеваемости и смертности, низкая продолжительность жизни. К сожалению, экономисты МОЗ этого не просчитали. Вероятно, эксперты экономического комитета взяли за основу усредненные данные на всех пациентов и 25% фиксированного финансирования ПМСП тоже. Это начало. Уверен, что в процессе работы это будет корригироваться и дофинансируется из бюджета, но не из кармана пациентов.

В «пилотных» регионах будет отработана технологическая инновационная цель медицинского преобразования. Для того, что бы новшества перенести на общегосударственный уровень, необходимо продолжать реформирование в уже мной перечисленных областях и не только.

Создание центров семейной медицины административным путем, а не по необходимости и по инициативе семейных врачей, приведет к расширению количества медучреждений, не нужных зачастую консультаций. И, естественно, к затратам. Будут выданы разнарядки семейным врачам — к какому специалисту и сколько пациентов посылать на консультацию. На мой взгляд, административно это звено создавать нет необходимости.

Есть показатели качества работы семейного врача (это выявление запущенности заболеваний, вызовы карет скорой помощи к «хроникам» и др.).

Создание медицинских округов, реорганизация и перепрофилирование участковых и ряда районных больниц оправданно. Но об этом необходимо информировать население, разъяснить целесообразность таких шагов. В основе информации — акцент на качестве лечения больных.

Информирование и единый учет в медицине по всей стране покажет, что под определение «операция» зачастую попадают простые манипуляции с проколом кожи или ушиванием ран. Это тоже необходимо. Но должна быть какая-то градация по уровню сложности. И все должно иметь свои тарифы — единые по всей стране. Аппендэктомия — одну стоимость, независимо от того, кто ее сделал — профессор или хирург категории, но качественно.

Трансплантация суставов — тоже единая цена для всех. Но с условием, что ее может делать только ортопед определенной категории. Не может быть разной цена за одни и те же материалы, за одну и ту же работу. Работа в медицине должна быть качественной, не важно кто ее делает. Неквалифицированные медики не имеют права лечить вообще.

Еще в Х Х веке известный немецкий хирург Лангенбек говорил: «Я требую, чтобы всякий врач, призванный на поле сражения обладал оперативной техникой настолько же в совершенстве, насколько боевые солдаты в совершенстве владеют боевым оружием».

Относительно участия и доплаты пациентов. Необходимо определить гарантированный объем медицинской помощи за бюджетные деньги, отпуск медикаментов по рецептам с компенсацией за жизненно необходимые лекарства, социальный пакет медпомощи для определенных слоев населения. Остальное — добровольное страхование, больничные кассы. Но не оплата в больнице. Гонорары нельзя узаконивать, благодарность и благотворительность — это право пациента, а не его обязанность при пересечении территории лечебного учреждения.

Экономические стимулы и приоритеты экономического преобразования — основа реформ. Тут будет очень много подводных камней и не округленных, а заостренных. Учреждение должно иметь глобальный бюджет. Руководить им должен управленец (менеджер) с экономическим образованием. Заместителем у него должен быть тоже медик (не обязательно врач).

Мы вроде бы идем по этому пути. Однако, пока это не так. Мы переучиваем людей на кафедрах управления, выдавая сертификат зачастую главврачам старой закалки, которые крепко как булат будут отстаивать феодальные отношения в медучреждениях. Особенно это просматривается в хирургии. Бывает так — зав. отделением уже за 70 лет, а он делает все сам и только приближенные к нему коллеги оперируют, молодых не учат. Прав был австрийский хирург Бильрот: «++ берущий все должен делать сам».

В Европе и в Америке существует закон — хирург может оперировать в госучреждениях, а часто и не только в них — но только до 65 лет. Древнекитайская пословица гласит: «+ бойся молодого терапевта и старого хирурга». Да есть личности, которые и в 70 дадут фору молодым, но есть закон, он один для всех. Можете оперировать в 80 — идите в частную клинику, если возьмут.
Относительно оплаты медиков. Платить надо только за объем качественно выполненной работы. Тут также есть много подводных камней. При одинаковой подготовке хирурга, кардиолога, ЛОРа или офтальмолога заведующий или его доверенный будет делать все, а неугодный — мало. Естественно, соответственным будет и заработок.

Оптимальным, на мой взгляд, является следующий механизм. Каждую манипуляцию, операцию, заболевание целесообразно оценивать в баллах по уровню сложности. Врачу же назначать ставку по контракту, который может, пересматривается. Врач должен набрать определенное количество баллов — к примеру, 300. При наборе большего количества баллов, каждая процедура оценивается уже дешевле на 50%, дальше — на 20%, 10% от стоимости. В результате такой схемы — и все врачи будут заняты, и будет не выгодно перерабатывать. Следовательно, появится возможность для роста у молодых специалистов и возможность заниматься научной деятельностью и т.д. — у опытных врачей.

Убежден: возглавлять реформирование медицинской отрасли министр не может и не должен. Его функция — способствовать выполнению плана комитета экономических реформ. Если он этого не делает или не понимает, то обязан уйти с должности. Неплохо было бы главврачей, министров, главных специалистов выбирать по конкурсу, заслушав их программы.
Академия медицинских наук может сыграть позитивную роль в реформировании не только отрасли медицинской помощи, но и здравоохранения в целом, согласно Программы Президента Украины. Возможности для этого есть — президент АМН Украины академик А.М. Сердюк — врач, организатор, много делает в профилактической медицине, имеет опыт руководителя. Академия может внедрить много инноваций, как в профилактическую, так и в лечебную медицину. Здесь не должно быть противостояния МОЗ и АМН.

И в завершении хотел бы возвратиться к началу статьи и обратиться к Николаю Ивановичу.
Уважаемый Николай Иванович, я благодарен вам, что вы русский украинец не безразличны к судьбам украинского народа. Думаю, что все, кто хочет добра людям, не зависимо от политических взглядов, должны помогать Комитету экономических реформ, делать реформы. Это и будет политика для людей.

Николай Полищук, профессор, министр здравоохранения Украины 2005 года

С тех пор, по- видимому, судьба проекта,  его публичного и административного обсуждения как- то не складывается.

Буквально недавно Премьер  В.Путин потребовал от министров (читай и других ведомств) ускорить подачу предложений по шлифовке данного закона. Видно, что- то идет не так !!!

Поэтому мы написали от имени нашей инновационной лаборатории ЭМСИ свои предложения и направили их в несколько Московских адресов (так как не имеем права на законодательные инициативы). Получили даже положительный ответ.

Но считаем, что этого недостаточно и поэтому , выкладываем на данный сайт наши предложения по правке этого весьма важного и долгожданного закона.

Красным цветом в тексте выделены наши корректировки и наше особое мнение. Зеленый цвет в предлагаемом тексте — мнение одного из Кемеровских специалистов — А. Ольховского с которым мы знакомы много лет и мнение которого весьма уважаем.

Если будут интересные комменты, то мы их дополнительно попробуем обобщить и направить общий вывод в Г.Д. и в администрацию Премьера.

Скачать/посмотреть Наши правки и предложения в Проект Закона об  Обязательном медицинском страховании

Приведены иллюстративные материалы к лекции-семинару для руководителей экономикой медицины г.Киева. Лекция была проведена в Главном управлении здравоохранения и медицинского обеспечения (ГУОЗ и МЗ) г. Киева в 2007 г.

Лектор:  Наглый Н.И. — Директор инновационной лаборатории «ЭМСИ».

]]> http://medreforma.org.ua/news/texnologii-v-kartinkax.html/feed 0 http://medreforma.org.ua/news/potencialnym-investoram-sponsoram.html http://medreforma.org.ua/news/potencialnym-investoram-sponsoram.html#comments Sat, 08 May 2010 15:53:15 +0000 admin http://medreforma.org.ua/?p=60 Наша Инновационная лаборатория «ЭМСИ» разработала и в настоящее время обладает уникальными технологиями, которые позволяют создать Международный Медико-Тарификационный Центр.
Рабочая модель такого Центра нами уже создана, протестирована и готова к работе.
С основами технологий, положенных в основу разработки можно ознакомиться на этом сайте на Странице «Технологии».
В наших планах- разместить Центр в Интернете и обеспечить его функционирование на наиболее распространенных в мире языках.

Любая страна может вводить свои данные и производить расчет стоимости медицинских тарифов для системы здравоохранения своего государства/региона.
Стартовые языки- русский, английский, испанский, французский (возможно включение в этот перечень и других языков).
Сотрудничество с потенциальными Инвесторами (или спонсорами данного проекта) возможно через соответствующие договора, как по системе венчурного финансирования, так и путем вхождения в долю собственности прав на инновационные технологии.

Возможны и иные формы сотрудничества!

Написать нам можно здесь.

С нашим анализом опубликованных материалов и хода их обсуждения можно ознакомится на странице ЖЖ medreforma.livejournal.com

Сначала Председатель Национального Совета УКРАИНЫ по здравоохранению Н.Полищук 6.01.10 года в «Украинской правде» опубликовал проблемную статью с символическим названием «Здравозахоронение». Невзирая на название, статья довольно оптимистическая, так как ставит проблемные вопросы, и мне в основном понравились предлагаемые в статье пути их решения.

Затем 13.01.10 года действующий министр здравоохранения В. Князевич на расширенном заседании Национального Совета озвучил стратегические намерения министерства здравоохранения по путям модернизации медицинской отрасли. Опубликованы они на сайте министерства (Ознакомиться/скачать можно здесь).

Оба материала по-своему интересны и ввиду того, что наша лаборатория и её Киевские сотрудники работают над этими же вопросами, мы решили сделать сравнительный анализ вышеуказанных материалов и представить их на суд экспертов и всех читателей, которым небезразлична судьба здравоохранения Украины.

Продемонстрированный 13.01.10 министром первый же слайд на расширенном Национальном Совете показывает отрицательный характер состояния здоровья Украинского населения и медицины по сравнению с данными Евросоюза. И хорошо, что министр В. Князевич не стал расписывать достижения возглавляемого им Министерства, а сразу перешел к поиску предложений: т.е. выхода из непростого положения, в котором находится здравоохранение Украины.

Замечу, что и Николай Полищук – не последний человек в той же партии что и министр В.Князевич, и имевший счастье или несчастье, какое-то время также находится во главе медицинского ведомства страны. И он как и министр так же предлагает стратегические выходы в своей статье. Но статья Н.Полищука и доклад В. Князевича имеют диаметрально противоположные направления по своему механизму реализации. Кто-то из них явно неправ.

Представленный материал в докладе весьма большой  (более подробный комментарий возможно появится на нашем сайте позже), соответственно мы в данной статье, – только тезисно можем отметить как плюсы, так и минусы сопоставляемых материалов.

Не думаю, что оправдано яростное нападение пана Князевича на организационно – управленческую модель Семашко (в ней первичная диспансеризация) занимала своё достойное место. Критикуя, министр связывает её с устаревшей коммунистической плановой экономикой, а в то же время в своём выступлении несколько ниже уделяет всеобщей диспансеризации даже слишком много времени и внимания! Это чуть ли не главная предстоящая политика в медицинском реформировании отрасли. С этим я не согласен, не это сегодня главное!

Да, Украина стала жить по законам рынка, рынок соответственно должен быть и в медицинской отрасли. Но во всем мире – рынок медицины координируется государственными структурами. Имеются исключения соответственно и там. Главный нарушитель по исключениям, – это США. В этой стране господствует чистый медицинский рынок (исключение программы для престарелых, малоимущих и военных). И именно это господство медицинского, малоуправляемого рынка и является головной болью их нового Президента Б. Обамы. И он от предвыборных обещаний перешел к практическим делам и уже провел свои медицинские реформаторские задумки через обе палаты законодателей (конгресс и сенат).

Тем печальнее стандартная ошибка Украинских Правительственных и Президентских структур: Расширенное заседание медицинского Национального Совета состоялось за 4 дня до выбора нового Президента,  а должно было быть проведено на 4-й день работы Президента В. Ющенко.

Посмотрим на действия вновь избранного Президента Украины, когда у него дойдут руки и желание до проблем здравоохранения Украины в отношении стратегии и развития отрасли? В предвыборной президентской компании оба наиболее вероятных кандидата обещали сменить министра здравоохранения. Смена министра иногда и необходима, но не такая-же министерская чехарда, что происходит в Украине!

13.01.10 министр озвучил проект выхода из кризиса в медицине. Доклад явно готовило много специалистов, использовался опыт и результаты пилотных проектов, в том числе и по линии иностранных грантов, прежде всего Евросоюза. Поэтому имеется возможность проанализировать содержание предлагаемых посылов и наработок.

В. Князевич четко определил потребность в необходимых годовых финансах в размере 56 миллиардов гривен. Как ни странно, никто в Украине, включая и самого министра и его финансистов (экономистов в Минздраве явно не уважают), не сможет доказать с экономическими расчетами в руках, – реальность такой цифры.  Как и величину дефицита в 22 миллиарда гривен.Это все взято приблизительно. И не выдержит экономической проверки подготовленными специалистами.

Нельзя определить реальную медицинскую потребность в финансах для всей страны, не зная величины в гривнах подушевого норматива финансирования по поло — возрастным группам на одного жителя страны и не наложив их на демографические данные по стране. Возможно будет необходимо вводить в рисковую величину поло- возрастного норматива и поправочные коэффициенты связанные с местом жительства гражданина Украины по принципу (житель села-города).

Все это можно получить после обработки электронных историй болезни, т.е после обработки больших объёмов иной информации. Но перед этим необходима предварительная работа по формированию «стандартов материальных затрат» о чем косвенно пишет Н.Полищук. Я четко знаю, что таких работ пока в Украине даже и не планируется!

Большая работа на первом этапе медицинских реформ предстоит по вводу в медицину современных Общегосударственных тарифно — экономических систем, обеспечивающих для медработников страны возможность достойно зарабатывать в своей отрасли на жизнь. Многие «взяточные» технологии в таком случае отпадут сами собой.

А пока по ходу всего доклада министра – четко видна ориентация на сохранение административного управления отраслью. Стратегические ошибки положены в основу доклада!

Врачи общей практики, семейные врачи обоснованно признаются основой работы системы здравоохранения Украины. Внешне, все как во всем грамотно построенном медицинском мире. Но Украина решила в этом вопросе использовать тупиковый Российский опыт. Он явно отражает результаты поездок многочисленных делегаций из Украины в г. Самару для изучения их разработок по управлению врачебными семейными практиками.

Предлагается создавать Центры семейной медицины в рамках государственного управления. Умиляют фразы в министерском докладе, цитирую «… На базе районного поликлинического отделения создается аппарат управления Центром семейной медицины….». В каждом районе Украины появятся дополнительные администрации, — т.е. управление семейными врачами будет поставлено на приличную административную основу!

Все как у людей. Начальник, секретарша, водитель. Естественно по закону Паркинсона (о тиражировании бюрократии) плюс заместитель начальника и т.д и т.п.  Как только это будет сделано, так и начнется их (В.О.П.) уничтожение и бегство врачей от такой формы работы в первичном звене. Вопрос? А чем он врач новой формации (т.е. общей практики) будет отличаться от нынешних участковых терапевтов. Только больше отчетности и бумаг наверх по восходящей. Если я не ошибаюсь по числам, то на сегодня Украинские семейные врачи обслуживают уже 25 % населения страны. Интересно, заметило ли само население страны результат такого большого процента?

А где роль медицинского сообщества врачей первичного контакта ? Семейный врач даже не планируется как отдельная финансовая структура, а все остается прежним, — только вывеска другая. Вместо участкового терапевта, – теперь будет иное название: «врач общей практики».

Не получив финансовой самостоятельности, не вступив в договорные экономические отношения с различными Л.П.У., семейный врач не будет принципиально по-иному работать, не будет разрушен стереотип поведения нынешней участковой службы. До тех пор пока житель Украины не получит законодательное право на прикрепление к выбранному им врачу первого контакта, на право обращения в любую больницу Украины (с небольшими финансовыми личными доплатами в некоторых случаях необоснованных личных требований), до тех пор все будет так же безрадостно как и сейчас.

Да и в среде медиков будет усиливаться скепсис по отношению к этой новой формации, к этой явно прогрессивной форме обслуживания населения. Мы, как всегда, к хорошей идее обязательно намерены пристегнуть Административную упряжку. Для успешной работы семейных врачей в первоочередном порядке необходимы более серьёзные приоритеты, чем изложенные министром в докладе -13.01.10 года.

1-е. Необходимо свободное прикрепление граждан к тем семейным врачам, коих они сами и выберут.

2-е. Необходимо выходить на поло – возрастные нормативы финансирования + учитывать поправочный коэффициент (житель города- села). И в этом нормативе финансирования определять процент средств приходящийся на врача общей практики по каждой поло-возрастной группе населения.

3-е. Вводить финансирование врачей общей практики для частичной (в %) оплаты лечения его больных в других секторах оказания медицинской помощи.

4-е. Наделить врачей первичного звена правом участвовать в процессе лечения своих прикрепленных в других секторах медицинской помощи. Особенно это будет касаться сроков лечения в стационарах.

А диспансеризация – важна, но необходимо понимать, что желание ею заниматься придет к врачам первичного звена через экономические регуляторы.

В докладе был озвучен министерский взгляд на пути поиска средств на оплату медпомощи? Решить вопрос о средствах с предприятий на медицинскую оплату, возможно даже без наличия законов о медицинском страховании. Он лежит, прежде всего, в плоскости определения через специальные экономические расчеты величины усредненного минимального годового взноса на одного работника для обеспечения сотрудников данного предприятия необходимой медицинской помощью в рамках государственных гарантий. Сколько денег суммарно внесли, – на столько предприятие и может рассчитывать при оказании медицинской помощи. Это необходимо для старта медицинских реформ. Далее возможно подключение и более сложных страховых систем.

В своем докладе министр определил 3 пути по «рациональному использованию» (а я бы назвал — получению финансовых средств через их внутриотраслевое высвобождение).

1-й путь – Нет возражений, что на первом месте в Украине должно стоять реальное медицинское реформирование (пилотное вначале, с поэтапным переносом на территорию всей страны). Соглашусь, что на втором месте должно стоять движение в сторону той или иной модели медицинского страхования.Но с третьим Министерским посылом нельзя согласиться ни в коей мере. Абсолютно солидаризуюсь с Н.Полищуком по этому вопросу. Министр же считает, что одним из главных каналов получения модернизационных средств должно стать «…Расширение сферы оказания платных медицинских услуг…». Я каждый год бываю в Украине. От друзей и знакомых, да и из других источников знаю, сколь уже велики объёмы оказания платных услуг в стране. Куда уж больше вводить платных медицинских услуг!.

Я так и не смог понять кто прав, ознакомившись в Интернете с конфликтом двух известных мне Киевских медиков (конфликт В.Бедный – Н. Гульчий ). Так что нарастание неотрегулированного платного рынка — будет чудовищной стратегической ошибкой, это путь в беспредел в такой деликатной сфере — как здоровье людей. Необходимость запрета оказания в государственных, муниципальных ЛПУ платных услуг становится все очевидней.

Сторонники личного обогащения стараются этому помешать, оправдывая низким финансированием здравоохранения. Это от лукавого!

Нужно соблюдать принцип : хочешь заниматься дополнительным оказанием медицинской помощи, строй свою больницу и работай. Да, частный сектор, за который я всегда ратовал и выступал, должен иметь равные возможности в рамках программ Государственных гарантий. Но работать не на государственных площадях, а на своих собственных.

Как СЕГОДНЯ работает частный капитал внутри государственных Л.П.У.? Это чаще всего аффелированные с руководством этого же Л.П.У. структуры, созданные своими медицинскими руководителями для личного обогащения. Они путем несложных комбинаций активы Л.П.У. переводят в другую плоскость, размывают их, а затем вне Л.П.У. забирают активы и средства — себе любимым.

Нельзя в Украинских условиях, в условиях тотальной медицинской коррупции разрешать даже частичное применение частного здравоохранения на муниципальных площадях, на площадях государственных Л.П.У.

Несомненным плюсом в министерском докладе необходимо отметить стремление переподчинить в стране ведомственную медицину (оставив медицину СБУ, Минобороны, узковедомственные профилактические службы).

Мне не совсем понятен посыл о подготовке нескольких важных медицинских законопроектов. И из них– первым, несомненно, должен идти закон о том или ином варианте закона о медицинском страховании. Но рядом с ним (из доклада министра) уже готов к рассмотрению закон об оказании экстренной медицинской помощи ?!. Мне кажется, что законодательные инициативы по такому нормативному акту должны находиться и быть увязаны с основным законом (т.е. О.М.С.) и до его принятия и утверждения президентом, разговоры о законе связанном с оказанием экстренной медицинской помощи, преждевременны – это просто разговоры, создающие видимость деятельной работы.

Министр В.Князевич считает, что необходимо осуществить несколько «пилотных» проектов в нескольких областях?. Это интересный подход…...? Значит, у министерства имеется несколько вариантов развития медицинского реформирования. Вот на вышеуказанном совещании ( т.е. 13.01.10) и имел бы смысл представить медицинской общественности и прессе эти различия! Ошибки ведь будут чрезвычайно дороги, как в нравственном отношении, так и в экономическом.

Кто из разработчиков стоит персонально за каждым из возможных вариантов ?. Как можно подать и куда, материалы для возможности возглавить такие региональные пилотные проекты ?. Я бы с удовольствием представил наш проект для пилотной апробации!.

А сейчас послав Президенту/Премьер-министру/министру письмо, можно получить только отписку, да и то не всегда. Вот реальное отношение нынешнего Минздрава Украины к инновациям!

Алгоритм проведения необходимых стратегических действий на совещании должен представляться не общими полуфилософскими предложениями, а технологическими и логистическими  схемами и разъяснениями.

Абсолютно не согласен с министром В.Князевичем, что сплошная диспансеризация населения Украины сегодня так актуальна и вытянет «...воз вперед». Денег потребуется много, а результата не получится. Имеются более первоочередные задачи. Учитесь на ошибках соседей, не делайте повторений.

В России 2-3 года этим, (т.е. диспансеризацией) — усиленно занимались. Министр Л.Шевченко регулярно и усердно перед телевизионными камерами докладывал Президенту В.Путину результаты диспансеризации детей и взрослых, с умилением озвучивал потраченные гигантские средства. А «где деньги (результат) ЗИН?!»

Да, будет много чего найдено, заболеваний у людей хватает, а дальше? Ни у государства, ни у населения на дополнительные операции, профилактические дополнительные госпитализации средств ПОКА просто нет. Все обязательно заглохнет. Деньги на диспансеризацию будут затрачены большие, без изменения цифр смертности, да и продолжительность жизни в стране не вырастет.

Перед проведением массовой диспансеризации, вначале необходимо высвободить неэффективно используемые внутрисистемные средства, прокрутить несколько раз маховик хорошо работающей медицинской экономики, и лишь затем можно будет приступать к выборочной, а затем и  сплошной диспансеризации.

В странах с небольшими ресурсами (Украина) к средствам нужно относиться более бережно. Вначале структурная модернизация отрасли через ввод в Украинское здравоохранение экономических стимулов и регуляторов. Да и народу вначале дать возможность просто выжить.

Необходимо сделать нынешнюю Украинскую медицину экономически разумной, высвобождать внутрисистемные средства и поэтапно увеличивать объёмы медицинской помощи по программе государственных гарантий.Необходимо не забрасывать население лозунгами, а смотреть реально на состояние здравоохранения.

Удивил министерский пассаж о создании единой информационной системы проведения диспансеризации населения. Кто в министерстве отвечал за это место в тексте доклада? Пан Князевич, поставьте ему 2 — за безграмотность!.

Разве информационный блок по диспансеризации не должен входить как один из элементов в Единую информационную систему здравоохранения Украины? Это и единство баз данных и удешевление информационных технологий и т.д и т.п.  (Подробнее о вопросах информатизации можно почитать здесь). Необходимо отметить в докладе и глубокое заблуждение референтов- «шерпов», готовящих доклад министру, что они так умаляют систему электронных медицинских паспортов, делая их частью системы диспансеризации. Дело обстоит прямо наоборот!.

Это и общемировой опыт и нечего что-то свое выдумывать. Да, надо сразу выходить на серьезные, с большим запасом ёмкости Социальные Электронные паспорта гражданина Украины. Они первоочередны и наиболее актуальны, а не информационные проблемы будущей диспансеризации Необходимо ставить вопрос об Электронных историях болезни, Электронных амбулаторных картах.

Совсем забыл министр сказать о необходимости формирования в каждом регионе страны Центров по обработке информации полученной из обработанных и деперсонифицированных электронных историй болезни. Это все необходимо предварительно осуществить, прежде чем создавать грамотную систему финансирования врачей общей практики.

Пан министр в своем стратегическом докладе представил проект структурной реорганизации украинского здравоохранения с разбивкой его на 3 уровня. (первичный, вторичный, третичный). Явно просматриваются проекты Евросоюза, несущие определенную разобщенность и не имеющих четкой вертикали управления, ведущих к разбалансированию управления здравоохранением страны. Такую разобщенность можно контролировать и координировать только через административную направленность!

Гораздо более привлекательным была бы реструктуризация сразу всего Украинского здравоохранения на экономических принципах, а не на принципах административного деления по уровням и попыткам ими управлять!

Необходимо создать в Киеве Центр Математического моделирования тарифов на все виды медицинской помощи. А выходные формы его расчетов, 1 раз в месяц направлять во все регионы страны для тиражирования по Л.П.У. Таким путем создавалась бы система экономических стимулов и регуляторов, как в вопросах оплаты труда медработников, так и в вопросах рационального использования медицинской техники.Это особенно важно при закупках и работе той дорогостоящей техники, которая упоминается в статье Н.Полищука.

Через экономические технологии необходимо решать и серьёзные кадровые проблемы. Не нашлось места в докладе и необходимости отмены устаревших нормативов для экономических технологий.

Из статьи Н.Полищука видно что в Киеве планируется установить сразу ТРИ(!) П.Э.Т. (Позитронно Эмиссионных Томографа). А какая бригада по своему составу будет их обслуживать в 1 смену? А сколько смен в день они будут работать? Какой тариф, в части реинновации столь дорогостоящего оборудования будет в государственных Л.П.У, а сколько все это будет стоить при платных услугах? Ведь сам сеанс (к примеру, П.Э.Т. всего тела – онкоскрининг ) занимает по времени около 1 минуты. А описание врачом полученного результата потребует 10-15 минут. Скажите, а аппарат в это время ?. -будет простаивать! Видите, какие возникают вопросы. И решить их можно только через инновационные и государственные экономические подходы.

А вот мысли Министерства о медицинских округах, – весьма интересны. В России — это опыт Московской области. Но переход на такую модель, без экономически высоких технологий, приведет к хаосу. Ведь в медицинских округах нет административных, да и муниципальных границ.

Все осуществляется по целесообразности места жительства, доступности специализированных центров, транспортных развязок и т.д. Много сложностей! Но мысль интересная и перспективная. Хочется пожелать успехов в этом вопросе. И предлагаю Министерским топ — менеджерам внимательно, отнестись к изучению проблем, тормозящим распространение такого передового опыта на примере Московской области. Ведь за несколько лет их работы в этом направлении, почему то больше ни один из Регионов в России не создает медицинских округов?.

Весьма интересно желание Министерства разделить Л.П.У. в медицинских округах по степени интенсивности их работы. Это если развивать такую дифференциацию, – будет давать неплохие стимулы к развитию здравоохранения. Но тут же в докладе возникает новое управленческое противоречие.

Вряд ли можно реализовать в каждом медицинском округе формирование Клинико-Диагностического Центра с его филиалами. Сам центр организовать не проблема, но вот изъять из районных больниц их диагностическую часть и передать их в ведение окружному Диагностическому Центру (в качестве филиалов) , вряд ли получится. Наступит полный хаос.

Нужно так наладить работу в окружном К.Д.Ц, чтобы небольшим больницам было экономически выгодно анализы (не срочные) направлять в этот Центр, а ответы в тот же день получать по Интернету. Иначе не получится. 50 км в радиусе, – это вполне работоспособное решение для таких технологий.В России, – этот опыт успешно реализован в Краснодаре и его окрестностях.

Также довольно невнятно и сложно представлены в докладе пояснения по формированию Гарантированного объёма программы государственных гарантий. Пытался понять на прямом примере и не все понял. Будет ли бесплатной медицинская помощь по государственной программе при хроническом калькулезном холецистите?. Ответа не нашел! Получается, что или за отдельную плату — или через Д.М.С. (Добровольное Медицинское Страхование).

По ходу всего министерского доклада чувствуется насаждение административных преград на пути контакта пациента и выбранного им врача. Нужны справки и направления. Без них все, — только за отдельную плату. А ведь это усиливает возможность для медицинской коррупции.

И практически в докладе игнорируется такой архиважный вопрос, как формирование конкурентной среды в Украинском здравоохранении. И это при том, что на постсоветском пространстве только в Киеве перевели и издали работу вышедшую из Гарварда под общей редакцией известного тамошнего специалиста (Майкла Портера и соавторов). И эта прекрасная работа посвящена именно формированию конкурентного поля в здравоохранении.

Именно экономически состоятельные медицинские тарифы, создание возможностей для медработников достойно зарабатывать в своей профессии, + работа здравоохранения в конкурентном поле, – будут теми лошадками, которые могут на первых порах вытянуть Украинское здравоохранение из того положения, в котором оно сейчас находится.

Нельзя медицинскую помощь и её оплату сводить к наличию или отсутствию бумажки — направления. А для чего существует современная телекоммуникационная связь, электронная цифровая подпись и т.д.? Все эти технические средства могут снять любые недоразумения.

Главное в получение помощи- наличие у больного показаний к оказанию медицинской помощи, – которая входит в перечень программ гос. гарантий. Все остальное, это возможности технологий, а не формирование преград с целью вымогательства личных средств пациента!

Не стоит заранее создавать коррупционные поля для неприличных людей.

Довольно сложно комментировать предлагаемые Министром В. Князевичем будущие формы финансирования здравоохранения медицины. Все как-то сыро и не имеет экономического обоснования. Все больше похоже на философские размышления.

А тем временем Казахстан с 1.01.10 года пошел на создание Единой Национальной Системы Здравоохранения. И для этого создал Комитет по оплате медицинской помощи. Довольно жесткое решение, но оно имеет право на жизнь.

В представленном докладе, Министр слишком много времени уделял вопросам имущества Л.П.У. и т.д. Все это или преждевременно или делается целенаправленно для увеличения возможностей по отчуждению имущества Л.П.У.

О глобальном бюджете – «имею слово сказать отдельно». Те страны, которые его когда то пытались применить, уже отходят от этих технологий. Да и нигде в мире технологии глобального бюджетирования себя не утвердили! В его основе – сознательное ограничение по объёмам оказываемой помощи. Для Украины — такие ограничения по приему больных, на ближайшие 20 лет вообще то неприменимы.Те господа из западных проектов, кто их усиленно рекомендует, пусть на опыте своих родных стран докажут их целесообразность!

Об оплате труда медработников:  в докладе говорилось много чего не столько интересного, сколько противоречивого. Оплату труда медикам предлагается делать из двух частей. Гарантированная и сменная части. Особенно смешная часть формирования заработной платы, – представлена под названием «сменная».

Копируют опыт России — в самом её худшем варианте!. В России на сегодня существует до 1000 (!) различных стимулирующих надбавок в здравоохранении. Надбавок такое большое количество, а основная масса медиков получает чудовищно мало в России.

Хорошо, иногда даже много, получают через личные контракты только особы приближенные тем или иным образом к первому лицу в конкретном Л.П.У. Это ли не разновидность медицинской коррупции под прикрытием столь непродуманных законов, освященных государственной властью!

Так нельзя строить систему заработной платы, в расчете на модернизацию всей отрасли!

Зарплату необходимо формировать на стадии создания тарифов, через включение в каждый тариф и доли по зарплате управленческих работников, обслуживающего персонала и остальных (прямых) участников производственного медицинского процесса.

Нельзя оплату труда заранее строить на «…. Формировании четких и прозрачных критериях объёма и качества труда….». Последние 20 лет в Украине на этом пути приличных результатов достигнуто не было, да их пожалуй административными методами и невозможно достичь!.

Был и новый хозяйственный механизм, были и другие столь же неудавшиеся распределительные технологии.

Достойная (заработанная) оплата при качественной работе плюс реальная конкуренция производителей медицинской помощи, лучше всяких контролирующих структур будут реально двигать Украинское здравоохранение вперед.

Медицинский рынок, чрезвычайно уязвим и он должен в обязательном порядке координироваться обществом в лице соответствующих структур.

Согласен с Н.Полищуком, что в настоящее время в условиях неплохой сети Украинских автомобильных дорог укреплять подряд все участковые больницы, – явно непродуктивно. Нужны выборочные действия, возможен симбиоз. Создаваемые медико — социальные больницы с совместным финансированием могли бы иметь право на существование на местах нынешних маломощных Л.П.У. Фельдшерско-Акушерские Пункты (Ф.А.Пы) должны поэтапно входить в структуры конкретного семейного врача, или что более экономически разумно ( в структуру групповой врачебной практики ).

О врачебном сообществе и его роли в модернизации Украинского здравоохранения не считаю возможным говорить, это внутреннее дело Украинского медицинского сообщества. Я входил в Президиум первых (возрожденных) Пироговских сьездов врачей России (1995—1998 годы) и знаю как определенная пассивность медиков, помешала модернизации российского здравоохранения.

В интересное направление возвращает нас в своей статье Н.Полищук, поднимая вопрос о государственных и коммунальных аптеках. Правда, надо признать, что погоды они не сделают. Но если они получат статус неприбыльных аптек и реально будут сдерживать рост цен на большие группы медикаментов, то польза от них все же будет большая, в плане сдерживания цен на фармакологические препараты.

Н.Полищук предлагает лечение онкобольных, диабетом и ещё довольно большой группы больных проводить через отдельные государственные программы. Не согласен, с ним совершенно. Это чрезвычайно усложнит системы финансирования в здравоохранении. Больница за лечение больных из этих предлагаемых позиций должна выписывать индивидуальный счет, но счет должен идти не в С.М.К, больничную кассу, а в специализированный государственный центр (1 на регион), – где работают эксперты по этим направлениям и после проверки таких узкоспециализированных счетов, – средства полностью или частично, поступают в конкретное Л.П.У.

Также не соглашусь с Уважаемым мною Николаем Полищуком (знаком с ним лет 15-16) в части работы СВЕРХ дорогой аппаратуры в частных структурах. ( П.Э.Т, Кибер — ,Гамма- ножи, Линейные ускорители разных мощностей и т.д.) . Ведь пользуясь желанием человека выжить, цены на такую помощь будут заоблачны, при средненькой загрузке аппаратуры.

Только государственные тарифы должны работать в такой сфере оказания медицинской. помощи. А сверх прибыль в случае её образования должна облагаться соответствующими налогами. И за их взиманием должны стоять строгие налоговые органы, – чтобы соответствующим налогообложением ограничивать рост цен на такие дорогостоящие виды медицинских диагностических и лечебных технологий.

В докладе В. Князевича поднимается вопрос о необходимости принятия закона об Обязательном Медицинском Страховании, а неделей раньше однопартиец и так же специалист хорошо знакомый с министерским креслом (Н.Полищук) не первый раз ставит вопрос о Государственном социально – медицинском страховании. Это все таки по канве – да и по задачам, – довольно два разных закона.

Пора определиться с государственной стратегией. Слишком велика цена ошибки.

С уважением Николай Наглый – Директор инновационной медико – экономической лаборатории.

г. Мурманск — г.Киев.

Около 6 лет назад в стране было осуществлено слияние министерства социальной политики и министерства здравоохранения. Это было сделано вне общественного обсуждения, сделано под желания и мысли конкретного человека, весьма влиятельного в тот период М.Зурабова. Пожелания при этом были весьма позитивны, но по большому счету все они разбились в результате банального конфликта интересов, так как многие лица из ближнего и дальнего окружения М.Зурабова занимались именно медицинским бизнесом или его ответвлениями. Не будучи выходцем из медицинской среды, будучи экономистом — прагматиком М.Зурабов так и не смог ничего реального предложить стране, не говоря уже о начале столь необходимой структурной модернизации здравоохранения.

Ему по его же словам «…не хватило одного года…». Поэтому отставка стала закономерной и даже несколько подзатянулась.

На смену пришел новый министр и опять из финансистов, а не из медицинской среды. Попробуем смоделировать будущую ситуацию с Российской медициной?

Будет ли успешной деятельность нового министра при столь многофункциональной работе министерства со столь сложным названием:
« Министерство здравоохранения и социального развития Р.Ф. ». Может при разделении такого министерства, выполняющего столь разные задачи и функции на 2 министерства, результаты отдельных составляющих будут более весомы ? ! Многие медики предпочитают разделение и придание медицине отдельного статуса в ранге возрожденного и отдельного министерства. Неплохо бы сделать медработникам такой подарок для осмысления положительного вектора действия властей!

Анализируя шаги нового медико-социального министра, приходится констатировать, что прорыва в модернизации нашего здравоохранении в своём видении министр пока не предлагает. Прежние разговоры, начатые ещё М. Зурабовым о новых Центрах высоких технологий, обрели через различные телеинтервью « второе » дыхание. Понятно что контракты, подписанные её предшественником, министру здравоохранения теперь приходится выполнять, даже если польза от них небольшая. А в некоторых случаях это будет даже вредно, так как позволяет держаться на плаву тем медицинским учреждениям, результаты которых в лечении больных недостаточно хороши.

Средства Национального проекта «Здоровье» смогли только несколько насытить наше здравоохранение диагностической и лечебной аппаратурой. Но это не может быть прорывом в здравоохранении. Нужны более глубинные, системные предложения и методы их реализации. Пока продолжается многолетняя и весьма успешная погоня за финансовым расходованием средств общества, выделяемых на здравоохранение.

Государственные управленческие структуры все эти годы убаюкивали себя и всех нас мыслями, что чем больше будет освоено средств (читай, списано на оптом поставляемую технику, плюс откаты), тем медицинская помощь в стране будет лучше. Опасное заблуждение! Если ничего в нынешней системе не менять, то так и будет, как пишет « Медицинская Газета » в № 61 – за 2007 год на стр. 4-5 «… в Кемеровскую область по линии Национального проекта поступило 400 аппаратов ультразвуковых исследований, а врачей имеется всего на 200. И это естественно при работе аппарата ультразвуковых исследований высочайшей стоимости всего в одну смену….». При двусменной работе весьма дорогой аппаратуры врачей для работы с ней надо бы иметь 800 человек. А если учесть отпуска, учебу и другие временные затраты, то коэффициент для нормальной рабочей загрузки ультразвуковой аппаратуры должен быть не менее 2.5 высококлассного и уже подготовленного медработника на один аппарат ультразвуковых исследований пятого класса стоимости, т.е. стоимости под 300 тысяч долларов США. Поставка в данную область была завышена в 4-5 раз!

А надо ли было их столько и аппараты какого стоимостного класса куда поступали? Кто это анализировал? Ведь в регионах, особенно в Ц.Р.Б. зачастую нет специалистов, которые в состоянии интерпретировать получаемую дополнительную информацию, их просто этому не учили. Гвозди забиваем золотым молотком!

То же самое и по рентген технике. Показательна по этому вопросу информация из Архангельского региона. Снимали современную рентген технику, а взамен ставили полученную по линии Национального проекта аппаратуру более слабую. В Сыктывкаре как большую предстоящую победу считают загрузку весьма дорогостоящего Рентгеновского мультиспирального компьютерного томографа работой в две смены. А он может себя только окупить за 5 общепринятых лет при своей рабочей загрузке не менее чем в 2.5 смены.

Экономические убытки были заложены ещё на стадии закупки! А с экрана — только победные реляции о поставках медицинской техники…. Никаких средств Национального проекта не хватит при такой бесхозяйственности на наше здравоохранение. Поэтому мы и бедны в развитии своей медицины, что не научились считать стоимость оказываемой медицинской помощи.

Нельзя вообще ничего распределять в регионы.

Только через региональные медицинские тарифы, экономически подкрепленные средствами Национального проекта, НЕОБХОДИМО создавать возможность во всех регионах страны способным медицинским учреждениям зарабатывать на новую технику. Под словом «способным» подразумеваются те лечебные учреждения, результаты которых в лечении отдельно взятых видов болезней (нозологий) могут сравниваться с лучшими результатами в стране по этим же заболеваниям. Иначе только коррупционные связи и откаты и будут процветать, а не наше здравоохранение.

При этом в России два десятка лет игнорируются законы медицинской экономики, на правительственном уровне практически не ведутся разговоры о реальной стоимости медицинской помощи. Поэтому страна и не знает её стоимости. Действие устаревшего закона о медицинском страховании происходит на фоне отсутствия экономически обоснованных величин финансовых компенсаций лечебным учреждениям за оказанную медицинскую помощь. Не функционируют в стране и современные автоматизированные тарифные технологии на различные виды медицинской помощи (вернее они совсем не используются из-за их невостребованности Федеральными структурами). Моя личная попытка несколько раз хотя бы их представить и продемонстрировать возможности современных общегосударственных тарифных технологий, каждый раз наталкивалась на полное безразличие лиц, напрямую за это отвечающих.

А ведь в их многолетнем создании и наполнении необходимой информацией, экспертизе участвовали сотни ученых, затрачены громадные средства !!!

И при этом, в каждом регионе Российской федерации создаются свои региональные тарифы, практически лишенные системы государственного координирования в своих составляющих, и действующих вне единой конкурентной среды. В стране не создается единого конкурентного поля для медицинских учреждений и врачей одной специальности, в разрезе сравнения результатов лечения конкретных видов болезней или использования отдельных медицинских технологий.

У заболевших граждан Р.Ф. практически нет возможности получать информацию о результатах лечения в той или иной больнице по интересующему пациента в данный момент заболеванию.

А если семейный или участковый врач заболевшего и захочет что-то узнать о результатах работы конкретного медицинского учреждения или конкретного врача, то это будет расценено большинством медицинского сообщества как внутрикорпоративное некорректное поведение со всеми вытекающими отсюда последствиями.

И именно для решения таких больших и непростых задач и предлагаю разделить нынешнее министерство Минздравсоцразвития на два отдельных министерства и во главе медицинского ведомства поставить «аналог-А.Чубайса». А может и самого А. Чубайса? Тем более что с лета 2008 года он остается безработным по завершении своей явно успешной карьеры в энергоструктурах.

Предлагаю вспомнить читателям как возглавляемое им Р.А.О. «Е.Э.С.» последовательно отключало за неуплату тарифов по электроэнергии целые поселки, заводы, вплоть до объектов министерства обороны. Сколько было недовольных, (детей пугали Чубайсом), но по прошествии всего нескольких лет платить за энерго тарифы вошло в привычку для всех руководителей различного ранга. Уже никто не оспаривает обязательность платежей за электроэнергию (читай за тарифы). В отрасль пошли триллионы рублей частных инвестиций. Обязательность платежей за полновесные медицинские тарифы также должна стать непреложным правилом!

Именно такого рода топ — менеджмент и необходим сегодня нашему здравоохранению. Отношение общества к величине медицинских тарифов (к их оплате) т.е. к модернизации нашей медицины необходимо менять от действующего «…медики как то обойдутся?» на предстоящее и правильное «...сколько стоит медицинская помощь»!

Большой энергии и настойчивости требует и предстоящее изменение системы оплаты труда в здравоохранении. 15 января 2008 года Президент В.Путин выступая перед членами Совета Федерации сказал дословно «… зарплата работников бюджетной сферы должна быть равной зарплате в промышленности конкретного региона…»

Эта идеология 15 лет тому назад была заложена в наши технологии и мне ещё в 90 е годы на 1, 2, и 3м Пироговских сьездах врачей России неоднократно приходилось её озвучивать и писать об этом в средствах медицинской информации и текст был именно в нынешнем Президентском изложении.

Как мы это решали идеологически при формировании информационных технологий по расчету медицинских тарифов?

За основу берется средняя зарплата в промышленности данного субъекта Р.Ф. и происходит привязка этой подвижной цифры к величине средне отраслевого разряда Е.Т.С. среди работников здравоохранения в конкретном Регионе. В явно дотационных регионах такая средняя «эталонная» величина по зарплате в промышленности этого региона должна выводиться научным путем для баланса интересов. Нынешним пожеланиям Президента мы нашли путь логического информационно — техногенного применения много лет тому назад, но все эти годы высокие медицинские чиновники весьма успешно от таких взглядов и подходов отмахивались. Вероятно из-за отсутствия ответственности, инициативы, которые обязательно должны быть у чиновников государственного уровня!

Поэтому у меня имеются большие сомнения в реализации таких, даже высказанных Президентом взглядов, без законодательных решений. А там просматривается определенная инертность комитета по здравоохранению. Ведь в Государственной Думе уже много лет не принималось ни одного серьёзного закона для модернизации нашего здравоохранения.

Так что пожелания видеть А.Чубайса медицинским топ- менеджером
имеют под собой весьма приличную основу.

Жизненно важно уже сегодня создавать полноценные и экономически грамотные многокомпонентные тарифы на медицинскую помощь и постепенно именно Чубайсовскими методами приучить всех руководителей, прежде всего руководителей регионов Р.Ф., платить по этим тарифам.

Поэтапно, обрабатывая достаточно большие массивы информации, мы сможем рассчитывать, для грамотных взносов-платежей в Территориальные Фонды, в каждом регионе России величину поло-возрастных нормативов финансирования детского населения, пенсионеров, работников бюджетной сферы. Будет переосмыслено и введено понятие «величина медико — страхового покрытия года» для низкорентабельных предприятий и предприятий, вносящих сегодня в фонд медицинского страхования слишком незначительные суммы. Ведь работники таких предприятий в этих случаях получают свое лечение по программе обязательного медицинского страхования, за счет средств выделяемых для лечения пенсионеров и детей. Разве это справедливо и социально оправдано.? Эту практику необходимо менять.!

По мере принятия законодательных и управленческих новаций в этой сфере должна работать специальная цепочка расчетов по всем этим направлениям.

Не должны быть источником наполнения Территориальных фондов Обязательного медицинского страхования (об этом писали в «Медицинской газете» № 78 — 2007 год) удачные личные встречи Исполнительного директора Федерального Фонда О.М.С. Д. Рейхарта с главами регионов Российской Федерации.

А если губернатор в регионе сменился, — тогда новая высочайшая поездка из Федерального фонда становится вновь актуальной? Такие подходы должны изживать себя из-за своей неэффективности! Нужно создавать медицинскую экономику, которая первична, а финансовые потоки в здравоохранении все же вторичны, особенно сейчас — в пору острой необходимости в модернизации нашего здравоохранения! Огромный пласт работ для нового департамента «Модернизации здравоохранения », созданного в Федеральном фонде ОМС.

Заработает медицинская экономика, тогда и начнется действительный учет средств идущих на оказание всей медицинской помощи.

Пока такого учета нет. Но суммарно денег на медицину идет и сейчас немало. А если все же начинать работать по грамотным тарифам и жестко проверять результативность лечения в разрезе отдельных заболеваний, то и приписывать работу и стремится к избыточности медицинской помощи станет абсолютно невыгодным, начнет резко усиливаться и качество оказываемой медицинской помощи в наших лечебных учреждениях.

К тому же, наши медики начнут на практике осознавать аксиому, что высококачественная медицинская помощь в экономическом плане стоит дешевле, чем медицинская работа с плохим качеством. Ведь диагноз ставится более быстро и точно, отсутствуют затраты на исправление осложнений и много чего другого, что приводит к экономии средств, при оказании именно высококачественной медицинской работы. К сожалению эти мысли у нас в обществе, включая медицинское сообщество пока не бесспорны!

Но страны , где медицина имеет приличные конечные результаты в лечении своих заболевших сограждан, продвигаются именно в этом направлении, особенно после публикации известных работ Майкла Портера и его единомышленников из Гарвардского университета. Колоссальных усилий потребует формирование конкурентной среды в Российском здравоохранении, что многими медработниками будет восприниматься отрицательно, особенно на первых порах. Но к пониманию этой необходимости общество рано или поздно все же придет. Административными мерами, да к тому же при трудно контролируемых финансовых вливаниях в виде средств Национального проекта, изменить отношение медработников к качеству своей работы вряд ли получится.

И как результат, один из регионов страны уже обратился с просьбой в министерство Минздравсоцразвития Р.Ф. с просьбой разрешить на местах снижать финансовые выплаты по Национальному проекту при низком качестве работ. Просят разрешить контролировать качество оказываемой медицинской помощи через административные системы, разработанные естественно в местных административных структурах. Весьма серьёзная стратегическая ошибка!

Вместо того чтобы за счет средств бюджета и средств Национального проекта «Здоровье» снабжать подряд все лечебные учреждения современной техникой (где она используется с незначительной нагрузкой и где не всегда даже умеют трактовать полученные результаты), намного эффективней внедрение более современной идеологии, основанной на создание конкурентности в Российском здравоохранении. В этом случае будет необходимо определяться с ценностью медицинской помощи (т.е. проводить анализ соотношения: рубль затрат / оказанная медицинская помощь, а более точно результативность по конкретному заболеванию). Ведь если будет работать и анализироваться такая математика, то некачественная работа будет ухудшать результаты работы конкретной больницы, персональные результаты конкретного врача при лечении им конкретной болезни.

При этом в обязательном порядке должна осуществляться ориентация на « результат лечения », а не на выполнение стандартов, что в здравоохранении все же вторично. ! Если принять главную ориентацию на «результат лечения », то гласность для потребителя медицинской помощи, как по конкретному лечебному учреждению, так и по интересующему его врачу должна предоставляться в полном объеме. Необходимо (естественно с учетом географических возможностей) направлять больных не в близлежащую больницу, а направлять в ту больницу где результаты лечения по конкретному состоянию (т.е. его болезни ) более лучшие. При плановом лечении в этом вопросе нет противоречий вообще, а при оказании экстренной помощи на первом месте должен быть вопрос допустимого времени. Скажем при инсульте это 3-х часовой временной промежуток, когда больного необходимо направлять не в близлежащую больницу, а в ту больницу, где ему может быть НА СОВРЕМЕННОМ уровне оказана высокоспециализированная помощь, в том числе и оперативная и где для этого есть все необходимое и все возможности.

Практика, укоренившаяся с советских времен, лечить в любой больнице почти все (и зачастую весьма слабо) должна быть оставлена.

Яркой иллюстрацией несуразностей в системном управлении здравоохранения является недавняя январская госпитализация известного всему миру писателя А. с инсультом в одну из Московских больниц и последующий его перевод из этой больницы для операции в Н.И.И. им. Склифосовского. Намного эффективней была бы прямая госпитализация писателя (и любого гражданина с аналогичным диагнозом) в то медицинское учреждение, где имеется полный цикл, для оказания конкретной медицинской помощи.

Лечить болезнь должны там, где приблизились к лучшим стандартам в лечении этой конкретной болезни. Да, это сложно, но это путь правильный и имеет будущее в своем развитии. Должны создаваться таблицы по результативности лечения и не по больницам в целом, а результаты (вернее информация о них) должна пациенту предоставляться на уровне лечения ЕГО конкретной болезни, состояния и т. д. Это и будет наиболее действенной мотивировкой в борьбе за качество предоставляемой медицинской помощи.

Возможно, имеет смысл создать государственный Информационный центр для обработки поступающих баз данных и ознакомления населения и медработников с такой обработанной информацией.

Как пример: в Швеции населению и медработникам предоставляется информация о результатах лечения по всем 68 их больницам. В России у заболевшего человека, у его семейного врача должно быть право получать помощь вне географического прикрепления к конкретной больнице. Таким образом, мы будем заставлять лечебные учреждения зарабатывать себе право на медицинскую практику, на достаточный объём работы. Далеко не все медицинские учреждения страны выдержат такие условия. Некоторые или перепрофилируются или будут вынуждены значительно улучшать свои качественные результаты. Проблемы маломощных и отдаленных больниц, проблемы качественного в них лечения в этих случаях придется решать через системы субвенций на каждый рубль, заработанный ими через медицинские тарифы. Так начнет формироваться качественный рынок оказания медицинской помощи в стране, основанный на экономике.

Мне неизвестен в стране топ — менеджер, кроме А.Чубайса который в короткие сроки смог бы модернизировать целую отрасль, особенно помня, что необходимо привлекать весьма большие частные инвестиции в наше здравоохранение. Причем не надо забывать, что он пришел в энергетику в качестве главного менеджера, в совершенно новую для себя структуру, что давно практикуется в западных странах. Медицинская задача ему предстоит посложнее, чем реструктуризация Р.А.О. «Е.Э.С.», но у него имеется опыт руководства новым направлением.

Пофантазируя и представляя А.Чубайса руководителем вновь воссозданного Минздрава, подбрасываю ему мысль по нивелированию ущерба от первых шагов работы так называемых Центров высоких технологий, раз уж серьёзные специалисты не смогли скоординировать процесс оказания высокоспециализированной помощи в самом начале их создания.

Ведь в среде медиков мысль о их (Центрах высоких технологий) необходимости и местах их расположения всегда подвергалась большому сомнению. Все знают, что федеральные и некоторые региональные специализированные центры, давно работающие и имеющие свою многолетнюю историю и традиции, загружены всего — то на 50 — 60 процентов своих возможностей. Они легко бы увеличили объёмы своей работы при условии финансирования на уровне всего половины от тех средств, которые теперь будут затрачены на Центры высоких технологий. А так в масштабе государства при их открытии просматриваются неизбежные потери, и они весьма значительны.

Но раз они уже произведены, то при их открытии сотрудников этих (к примеру, кардиохирургических) Центров стоит принимать первично на работу в Московский Н.И.И. кардиохирургии к Академику Лео Бокерия. На западе это называется работа «больница внутри больницы». За этим стоит целая цепочка управленческих, медицинских и правовых взаимоотношений, но они направлены, прежде всего, на высококлассную специализированную работу на периферии страны сразу, а не по прошествии 10-15 лет.

Это несколько снизит процент отрицательных результатов в работе таких Центров (особенно в первый десяток лет). Комментируя предстоящее открытие одного из таких центров в городе А. , известный на всю страну кардиохирург А., сказал дословно «…. Пусть вначале построят своё кладбище…». Неэтично сказал, но он ведь сказал истину. Там нет научной школы, подготовленного персонала, опыта в технологии выхаживания кардиохирургических больных и многого другого, что будет сказываться на создаваемой для больного ценности.

И главное. Больные, поступающие в новый кардиоцентр в городе А., будут рассчитывать на уровень качества и результаты лечения, которые на сегодня уже достигнуты в клинике Лео Антоновича. Имеет ли моральное право общество подвергать больных, не владеющих информацией, на в прямом смысле неоправданный риск их единственной жизнью.? Открывая недавно кардио центр в Пензе, высококлассных кардиохирургов нашли! А осенью открывая следующий кардиоцентр в городе А,, а затем в городе К., – где будут находить новые целые подразделения кардиохирургов. Ведь каждый из них результат многолетней и индивидуальной подготовки. Так что вопросы еще предстоит решать.

Для ускорения создания конкурентной среды все вновь создаваемые Центры высоких технологий результаты своей работы должны размещать на Интернет ресурсах, и в местных средствах массовой информации. И хорошо бы рядом размещать сравнительные материалы по результативности (пока –хотя бы лучшие по стране). Если замалчивать даже первичную результативность работы новых Центров, то средства Национального проекта «Здоровье» будут замороженными в этих строениях на многие годы.

С проблемой конкуренции прямо связаны и вопросы коррупции в медицинской среде.

По моим наблюдениям, как правило, это связано с получением главными врачами государственных, муниципальных медицинских учреждений определенной финансовой самостоятельности, но при этом отсутствием реального контроля за расходованием средств.

Особенно это заметно при получении больницами средств от оказания платных услуг. Не пора ли в рамках Национального проекта прекратить оказание платных услуг в бюджетных медицинских учреждениях.? Просматривая материалы и дискуссию на сайте убеждаюсь, что многие рядовые медики за прекращение поборов с населения в виде платных услуг.

Может опыт Новосибирского региона по этапному сокращению доли платных услуг в общественном здравоохранении надо сделать общегосударственной стратегией.? Там начали с детства, теперь подходят и к взрослому населению в плане запрета оказания им платных услуг.

Не сомневаюсь, что на аппаратуре полученной в рамках Национального проекта или высвобожденной в результате таких поступлений, зачастую во многих регионах идет оказание платных услуг для населения. Это проверить практически невозможно. Причем в последнее время идет принуждение населения к платным услугам, и зачастую по тем заболеваниям и видам диагностики которые органично входят в программу обязательного медицинского страхования.

Во многих ли регионах Российской Федерации лапароскопические технологии делаются по программам медицинского страхования, т.е. абсолютно бесплатно? Ответ очевиден. Это пока редко где делается бесплатно для населения! В основном только за плату. Иногда стыдливо это называют, — платой « …. только за расходный материал». Правда всегда это осуществляется по невероятно завышенным ценам! А ведь применяя лапароскопические технологии, медики делают медицинскую помощь дешевле для общества, чем прежние полостные операции, по обще суммарным затратам для общества. Существует такое экономическое понятие как О.З.Б. (общие затраты на болезнь). Их теперь также необходимо просчитывать для ускорения в модернизации нашей медицины.

Расширение деятельности и даже агрессивное наступление в наших больницах (особенно в крупных городах) маркетинговых медицинских коммуникаций, уже требуют принятия быстрых управленческих и запретительных решений.

Недавно столкнулся с таким явлением лично. Мой зять сломал кости голени. Вместо того, чтобы срочно прооперировать, ему несколько дней настойчиво подсовывали заказ – направление с перечнем пластин и винтов зарубежной фирмы для их частного приобретения. И это невзирая на то, что у пострадавшего был даже дополнительный полис по Добровольному медицинскому страхованию. На этом заказе – направлении, с адресом фирмы, общей стоимостью в 35 тысяч рублей была четко записана Фамилия и остальные сведения о враче, выписавшем данный заказ. Осталось только указывать его личный счет в банке для узаконенного «отката» явно оговоренной суммы из этих 35 тысяч рублей. Так через слезы больных, (видел в палате зятя и такое), создается материальное благополучие отдельной, к сожалению уже ставшей довольно большой, группы врачей.Зачем стремиться к качественной работе, когда есть более легкий путь? Я смог перевести своего зятя в другую больницу для срочной операции, а многие не могут, да и не знают о незаконности таких требований.

Маркетологи из таких фирм привязывают часть врачей через системы личных выплат к своим расходным материалам, вместо того чтобы продемонстрировать публично медикам преимущества своего товара и легально поставлять в больницы такой товар, если он действительно высокого качества и превосходит отечественные аналоги. А как информация к размышлению о глубине медицинской коррупции читаю, что травматологи из многих западных стран закупают в Кургане и на Урале именно наши расходные материалы, как лучшие в мире для той же травматологии. Недавние телевизионные высказывания Д.Медведева о судьбе нашей медицинской промышленности весьма интересны. Но это если они не останутся всего лишь риторикой, если качество и цена отечественных медицинских технических изделий будут приемлемы и будут органично входить в состав медицинских общероссийских тарифов.

При этом необходимо на государственном уровне уменьшать громоздкость оформления авторских и лицензионных прав и уменьшать финансовую сторону ежегодной поддержки наших патентов при инновациях в отечественном производстве изделий медицинской промышленности.

Сможет ли Т. Голикова разорвать такие могучие цепи медицинской коррупции?

Кажется, что она скорее заплачет, чем наведет в этом порядок. Ведь главные врачи в больницах зачастую прекрасно осведомлены о таком стиле работы своих сотрудников и помогают им в этом.

Только жесткое администрирование и новые инновационные технологии, внедрением коих и известен А.Чубайс, сможет повлиять на изменение такой ситуации в нашем здравоохранении.

Грамотные тарифы и их работа в конкурентном поле, – это и есть один из основных путей модернизации всего Российского здравоохранения. И пусть в нашу медицину приходит частный капитал. Ведь пришел же он и весьма успешно в Российскую гемодиализную службу. Вполне уместен его приход и в другие высокие медицинские технологии.

За государством всегда должен оставаться только контроль за ситуацией. Для этого, возможно, все же необходимо идти на создание при всех больницах Наблюдательных советов, где главный врач является нанятым им (Советом) менеджером и отвечает за результаты своей работы.

На заре перестройки в Областной больнице, где я тогда работал хирургом, по инициативе сверху был избран тайным голосованием Совет Трудового Коллектива (С.Т.К.). Будучи в его составе, активно работал и наблюдал как год — полтора он интересно и плодотворно работал, затем все затухло, как и многое в то время. Идея была весьма хорошей, но реализовывалась без достаточной методологии и прав.

Ещё две важные проблемы потребуют нашего самого пристального внимания!
Это проблема работы врача первичной практики и системы мониторинга цен на медицинские закупки оборудования, инструментария и всевозможного расходного материала.

В стране проводится большая работа по популяризации профессии семейного врача, но за несколько лет их обучения и работы, число их работающих весьма мало!. Имеется всего несколько тысяч из необходимых стране 60 тысяч.

А ведь известен опыт по такой массовой переориентации из участковых терапевтов в семейные врачи на территории бывшей Г.Д.Р., где данная работа в основном была проведена всего за 1 год, после определенной подготовки и принятия ряда законодательных решений.

Мы в этом вопросе все время ведем споры и обсуждения. Руководители страны самого высокого ранга, включая Президента России, неоднократно вводились в заблуждение при посещении Самарского региона, где им демонстрируют (а нам по телевидению рекламируют приличный офис врача общей практики. На телеэкране зрительно он всегда один и тот же). Внешне, на первый взгляд Самарская система врача первичного звена жизнеспособна, но при более внимательном рассмотрении это мнение представляется небесспорным.

Такая система организации первичного звена будет жизнеспособна только при постоянных дополнительных финансовых вливаниях в эту систему. Формирование ими системы врачей общей практики в виде отделений центральных районных больниц является структурной управленческой ошибкой, тем более, что это происходит в «медицински продвинутом» регионе, которым несомненно, является Самарский регион.

Врач Общей Практики не имеющий личного счета в банке, не находящийся в договорных отношениях с поликлиниками и стационарами, не являющийся объектом индивидуального лицензирования и хозяйственного права, вряд ли сыграет существенную роль в медицинских реформах, на что надеется население и Правительство.

Выведение врачей первичного звена из подчинения ближайшей поликлиники, наделение их самостоятельностью будет встречать большое сопротивление медицинских чиновников, и это может при медленном реформировании здравоохранения страны загубить все дело. Чиновники вполне могут все затормозить. А мелкие неизбежные ошибки будут использованы ими для отказа от придания им (врачам первичного звена) необходимой самостоятельности.

Большая работа предстоит также в области координации государственного ценообразования при формировании медицинских тарифов.

Как пример: в кардиохирургии из 10 тысяч наименований — позиций необходимого расходного материала, почти 98 % не производится в России. По стране, по всем специальностям и направлениям — это суммарно находится где-то на уровне 200 тысяч необходимых позиций. Неужели мы не смогли бы производить хотя бы половину из этого перечня.?

Необходимо формирование Государственного реестра не производимого в стране расходного материала для здравоохранения и принятия всех возможных мер для сокращения этого списка. Море возможностей для частных инвестиций, включая закупку иностранных лицензий и т. д. и т. п...

Делать государственные заказы для уменьшения этого списка можно и по линии инновационных проектов, грантов и по другим направлениям.
Необходимо, там, где возможно уходить от такой импортной зависимости и нынешнего ценового хаоса в этом вопросе. Уверен, что необходимо в безотлагательном порядке приступить не к усилению, а по сути необходимо ВПЕРВЫЕ приступить к государственному регулированию (возможно лишь к координации) работ по формированию «стандартов материальных затрат» на каждый оказываемый в Р.Ф. вид медицинской помощи.

Данная системная работа в 2005 году разворачивалась совместно с нами на базе 1-й Центральной Клинической Больницы О.А.О. « Р.Ж.Д. » и с небольшими затратами могла бы быть сегодня восстановлена и использована в масштабе всей страны.

И в этом вопросе необходимо с использованием возможностей современных И.Т.(информационных технологий) проводить мониторинг средне-взвешенных цен на различные виды материальных затрат. Ведь можно же в режиме реального времени иметь информацию о действительной стоимости расходных материалов по всем необходимым тысячам позициям. Тогда и для коррупции места останется немного. Иначе мы будем продолжать закапывать в песок миллиарды общественных рублей.

В качестве иллюстрации вышесказанного. 2005 год я работал в г. Москве. На одной из выставок ознакомился с журналом «Партнер Медицинский бюллетень» № 36 за 2005 год. Аппарат для У.З.И. «Алока SSD — 5500 с 3 стандартными датчиками» и одного месяца выпуска имел в г. Москве диапазон цен от 120 тысяч долларов до 380 тысяч долларов. И представьте, осуществив серию телефонных звонков по дилерской сети, я выяснил, что в основном приобретаются ультразвуковые аппараты стоимостью по 250 -380 тысяч долларов. Имеет смысл задуматься над причинами такого явления.?

В состоянии ли работники счетной палаты Р.Ф.,я уж не говорю об их сотрудниках в регионах, эти процессы отслеживать, не имея специальных информационных технологий. Конечно не в состоянии.!

Если эти направления не координировать методами государственного тарифного регулирования (совершенно не вмешиваясь в систему закупок аппаратуры конкретным лечебным учреждением), то такие внеэкономические подходы и возможность таких вне конкурентных приобретений, «переработают» средства еще нескольких Национальных медицинских проектов «Здоровье», без получения дополнительной реальной помощи населением России.

Со слов Т.Голиковой данную работу осуществляет система Росмедтехнологии, — но медицинской общественности, да и медицинским управленцам в регионах страны вряд ли что то известно о таких наработках?

Медицина — это та отрасль, которая в состоянии «освоить» средства в десятки раз превышающие те финансы, которые выделены в рамках нынешнего Национального проекта «Здоровье».

Для противодействия такой чиновничьей вольницы необходимо Росздравнадзору выработать единые правила игры. А уже по ним, в будущем, сотрудникам страхового бизнеса и больничным управленцам можно будет прогнозировать расходование средств участвующих (однократно или многократно) при оказании медицинской помощи.

Это необходимо прежде всего для того чтобы материальные затраты в медицинских учреждениях осуществлялись не по запредельным ценам, а были логичными и приобретались на конкурирующем рынке. Именно при функционировании грамотных тарифов на медицинскую помощь, работающих в конкурентной среде и ориентированной прежде всего, на результат для пациента, при выписке индивидуальных счетов, мы реально сможем подойти к модели одноканального финансирования нашего здравоохранения.

В специализированной медицинской прессе давно муссируется мысль о необходимости одноканального финансирования. Даже озвучен десяток регионов России где будет проводится этот эксперимент. Но совершенно неясно и кто может объяснить, как это можно будет осуществить без медицинской экономики.

P.S. Лично я, как обычный гражданин России отношусь к господину А.Чубайсу весьма отрицательно, за столь чудовищно умную приватизацию, проведенную им со товарищами. Может, работая министром здравоохранения, он получит индульгенцию у народа России за такую приватизацию. Удачи ему в новой возможной работе!

Конечно я – уже немолодой фантазер, но когда писал эту статью, то только представлял информацию к размышлению для нашего общества.

21.04.08 г. С уважением.

Николай Наглый. Директор частной медико-экономической лаборатории г. Мурманск.

Вымывание медиков (что произошло довольно стремительно) из высшего звена Минздравсоцразвития (так и хочется назвать – из Минздрава) и замена их выходцами из финансистов вряд ли будет способствовать делу модернизации нашего здравоохранения. В условиях кризиса в отрасль должен быть привлечен ряд медиков – специалистов, УЖЕ НА СЕГОДНЯ имеющих устоявшиеся современные взгляды на медицинский топ- менеджмент. Недавно в Интернете прочел репортаж в формате «Круглого стола» под эгидой «М.К.» — и Павла Гусева как Главного редактора и члена Общественной палаты. Одни имена участников – чего стоят !!!
— Е.Примаков, М.Давыдов, А.Воробьев , Иоселиани, Бронштейн и т. д…. И они довольно жестко говорили что министерство Минздравсоцразвития не контактирует с учеными , не советуется со специалистами в выработке путей реформирования медицины страны.

Чрезвычайно бескомпромиссны были слова А. Воробьева о руководстве Минздравсоцразвития. (Впрочем – как всегда! Много его слушал раньше и в Гос.Думе и в Совете Федерации и всегда был признателен за такую его прямоту). В конце репортажа с изумлением увидел дату проведения того «Круглого стола» — относящуюся к 2004 году.

Прошло 5 лет, а «Круглый стол», вернее высказывания на нем серьёзных специалистов остались актуальны и сегодня — остались «on line».Это то и обидно. Прогресса в управлении нет, потому что мы продолжаем жестко руководить медициной, а не создавать возможности для работы. И посредственно руководят медициной, а точнее плохо — прежде всего в государственном масштабе.

Передали Л.П.У. в стране в руки главных врачей (своего рода в концессию), но не снабдили их правилами экономического взаимодействия с остальными, – сопряженными с медициной структурами (Т.Ф. О.М.С., С.М.К, Региональными управлениями). А наличие муниципальной подчиненности для многих лечебных учреждений, и вообще вертикаль управления здравоохранения — сделало и вовсе весьма шаткой.

Квотирование высокоспециализированной помощи, строительство Центров высоких технологий : – все это от плохого менеджмента в нашей медицине, от отсутствия экономических регуляторов, от отсутствия конкурентности. Прошла информация, надеюсь ошибочная, — что врачебные кадровые проблемы одного из Центров высоких технологий планируется восполнять вахтовым методом. Может это мне приснилось? Все это очень характеризует отношение к больным в системном управлении. Так не должно быть!

Здравоохранению необходимы информационные высокопроизводительные технологии расчета реальной стоимости медицинской помощи, в том числе — высокоспециализированной.

И эта стоимость медицинской помощи (медицинские тарифы) должна функционировать в конкурентном поле нашей медицины. Но это поле пока так и не создано, хотя первые шаги просматриваются и на государственном уровне.

Тех читателей, кому невыносима сама мысль о необходимости конкуренции в здравоохранении (читай — об экономическом соревновании между производителями медицинской помощи), отсылаю на заседание Правительства Р.Ф. от 26.02.2009 года, – проходившем под председательством В.Путина. Выдержка из текста принятого Постановления: « …...о развитии конкурентности в отдельных сферах, в том числе в здравоохранении, в производстве фармацевтической и медицинской продукции …... и далее по тексту».

Если будет полноценная медицинская экономика, будет конкуренция между производителями медицинской помощи, основанная прежде всего на борьбе за результат для пациента, то начнется и реальная модернизация нашей медицинской системы.

Через небольшое время собрав и обработав Персонифицированную базу индивидуальных счетов (созданных из Э.И.Б.) мы сможем в конкретном регионе научно обосновать необходимое количество специализированных коек. В настоящее время в специализированных отделениях зачастую лежат больные, не нуждающиеся в стационарном лечении, — в то же время остро нуждающихся больных или не госпитализируют или госпитализируют в ту больницу, где нет реальных возможностей для специализированной помощи.

Разве можно в областном центре больного с острым коронарным синдромом госпитализировать (или предлагать госпитализацию – как было со мной) в больницу, где нет ангиохирургических технологий и возможностей, – а рядом в 500 метрах имеется больница — где все это имеется. Но сейчас это делается довольно часто.

Эффективность и производительность труда большинства наших больниц позорно низки. Беда в том, что, похоже, это не очень волнует большинство наших главных врачей. Их взгляды да и личные доходы лежат совсем в другой сфере !

Отсутствие (вернее НЕВОСТРЕБОВАННОСТЬ) экономических информационных технологий высокого качества и систем экономической мотивации приводит к тому, что даже в областных центрах при наличии приличного (и весьма дорогостоящего) ангиографа — нет коронарных стентов — или совсем (взято из Интернета – г. Н.Новгород), или имеются стенты на 1-2 больных.

И еще — (информация из Интернета) – г.Архангельск – репортаж с митинга протестующих врачей – хирургов на площади города. Там сотни врачей (в основном хирургической группы) поднимают экономические вопросы здравоохранения через митинги протеста. Требования экономического характера, протестующие Архангелогородцы выставляют довольно безграмотно и не аргументированно. Но, как важно их желание, что-то улучшить!. Вот бы их принять для беседы самому Президенту?

Что получается? На коронарные стенты нет денег!?
Но, в то же время в кардиологических отделениях этих же самых больниц, находится 10 – может и все 20 больных (можно меня проверить), которые получают многодневное обследование или лечение, вполне возможное и в амбулаторных условиях.

И средства, затрачиваемые на этих же т.н. «стационарных больных» и должны при эффективной медицинской экономике направляться на приобретение тех же коронарных стентов. И так по многим позициям.

Требуют своего развития и экономика отделений Интенсивных технологий (т.е. реанимаций различной специализации).

На Западе это давно уже воспринимают как экономическую целесообразность иметь в структуре своих госпиталей до 20- 25% коек интенсивного лечения. У нас вряд ли где этот показатель достигает 5 %.

Нужны экономические технологии по финансовым расчетам между С.М.К. и Л.П.У. за лечение больных различной степени тяжести (в реанимационных отделениях).

Треугольник : медицина – качество – стоимость также подлежит переосмыслению в плане экономической парадигмы. Параллельно с ростом качества лечения, снижается стоимость лечения, что немаловажно в условиях финансовой недостаточности.

Должен работать принцип «сделать все правильно с первого раза».

Отношение к экономике здравоохранения, к ключу экономических преобразований в здравоохранении — коим являются тарифы на медицинскую помощь, — необходимо менять кардинально – и менять необходимо в масштабе всего государства.

Государство должно участвовать в ценообразовании медицинских тарифов, как в Федеральных центрах, так и в муниципальных Л.П.У., в Л.П.У. различной формы собственности – включая и частный сектор. Вмешательство государства в ценообразование по частному сектору должно быть цивилизованным, координационным, но не репрессивным!

Государство на своем уровне участвует в технологическом формировании составляющих медицинских тарифов на все виды медицинской помощи, с помощью своих Региональных структур определяет реальную рыночную стоимость этих услуг в конкретном регионе, которая подлежит местному налоговому учету как себестоимость продукции. А все то, что частные медицинские структуры (как сегодня) выставляют сверх этого, т.е. сверх стоимости государством и регионом откорректированных тарифов- должно рассматриваться как прибыль, — с вытекающими ставками налогообложения. Такой подход будет несомненно сдерживать рост тарифов (вернее цен) на медицинскую помощь оказываемую в негосударственном секторе, да и в государственном также, – но оформляемом как «платные услуги».

Посмотрите стоимость на высокие технологии в частных клиниках, да и в Федеральных центрах (вне государственных квот). Цены заоблачные и не подкреплены никакими экономическими данными. Все исчисляется тысячами рублей там, где себестоимость всего то 500 — 800 рублей. И ответ один – это рынок!?

А государство, не создав свои правила взаимодействия в медицинском рынке – не может ограничить медицинских олигархов!

Рынок здравоохранения, — это особый вид рыночных отношений, как по своим возможностям, так и по степени влияния государства посредством экономических регуляторов. И если государство когда — то скажет, что оно создает современное здравоохранение, учитывающее экономические законы – то в этом случае и медицинские тарифы должны включать ВСЕ СТАТЬИ РАСХОДОВ — т.е. быть полноценными.

В медицинских тарифах должна учитываться и необходимая рентабельность и уровень предстоящей инфляции.

Учет законов экономики в здравоохранении потребует коррекции многих действующих регламентирующих актов и инструкций. О продолжительности рабочего времени, о проценте непрямых затрат времени и т.д... По сложным технологиям во многих случаях надо будет формировать сетевые графики, чтобы вывести экономически грамотные нормативы по нагрузке на врачей и средний медицинский персонал.

Разве нормально, что по нормативам в государственных гемодиализных центрах врач работает с 5 — 6 больными, а в больнице № 20 в Москве – в частном Центре (иногда тот же врач) – работает, как минимум, с 10 — 12 пациентами. И все при этом более четко, чисто, ухожено !!!

Могу утверждать на основе компьютерных расчетов, что на экономику здравоохранения чрезвычайное внимание оказывает задаваемая сменность работы медицинского оборудования, которая на сегодня фактически в тарифных расчетных технологиях не используется, т.е. не создается экономическая мотивация к многосменному использованию специального оборудования и аппаратуры.

Важно создавать возможности для широкого внедрения системы аутсорсинга в наше здравоохранение.

Ведь на западе это давно практикуется достаточно широко. Например, больничное белье из Франции возят фурами для стирки и глажки в Польшу. Так оказывается дешевле!

Сейчас понимание экономики здравоохранения, её задачи и функции , подходы, в среде экономистов работающих в медицине самые разные.

Одно видение проблем у экономиста Л.П.У., совсем другое у экономистов Т.Ф. О.М.С., третье у экономистов С.М.К. И они действуют зачастую как Лебедь, Рак и Щука с соответствующими результатами.

Нам необходимо объединить участников процесса оказания медицинской помощи (в том числе всех экономистов отрасли), — одной задачей – сделать медицинскую помощь в стране более доступной и качественной.

И если Статья Президента Р.Ф. Д.Медведева от 10 сентября 2009 года будет наполняться реальным содержанием, то возможно и снабжение нашего здравоохранения может улучшаться более быстрыми темпами.

Пятый вектор в вопросах экономической модернизации нашей страны относится непосредственно к здравоохранению. Президент призывает высказываться всем, кому есть что сказать в вопросах продвижения нашей страны вперед.

Я в свою очередь призываю Президента более внимательно отнестись к Экономике здравоохранения.

С уважением,

Директор инновационной лаборатории «ЭМСИ»

Николай Наглый. г. Мурманск

P.S.
Каюсь, но два небольших предложения в этом тексте — чистый плагиат из статьи Д.Медведева.

Кто заметит и сообщит текст плагиата, – будет гонорар